foto1
foto1
foto1
foto1
foto1
Get Adobe Flash player

Метастазы рака ободочной и прямой кишки в печень

Четвертая стадия рака ободочной и прямой кишки. Есть ли надежда?

Появление метастазов колоректального рака (КРР) в печени формально свидетельствует о переходе заболевания в 4 стадию, которая означает диссеминацию опухоли (распространение в орган или органы, не имеющие анатомических связей в первичным очагом поражения) или т.н., отдаленное метастазирование. Чаще всего метастазы появляются в печени, вторым по частоте рубежом для метастазирования являются легкие.

Выход опухолевого процесса за пределы первичной локализации опухоли и бассейна ее лимфатического дренажа представляет серьезную проблему для лечения, и до недавнего времени являлась эквивалентом потери контроля за болезнью. Пациенты с 4-ой стадией КРР до начала 90-х гг. прошлого столетия автоматически переводились в категорию инкурабельных, что означало завершение всяких попыток справиться с опухолью, как хирургическим путем, так и с помощью лекарственных препаратов. Поэтому основные усилия были направлены, прежде всего, на поиск действенных химиотерапевтических средств, которые, позволяя замедлить или остановить распространение опухоли, открывали бы перспективы для хирургического лечения. В течение прошедшей четверти века произошел постепенный, но принципиальный сдвиг в сторону повышения эффективности всех методов лечения метастатического КРР. Помимо эффективных цитостатиков (оксалиплатин, иринотекан), применяемых в составе различных режимов химиотерапии, в этот же период появилось и активно развивается новое направление лечения многих злокачественных опухолей – биологическая терапия. Этот вид лекарственного лечения подразумевает использование для борьбы с опухолью животных белков (антител), имеющих высокую способность связываться с определенными белками (рецепторами) на поверхности и внутри опухолевых клеток, тем самым блокируя важные для жизнедеятельности опухолевой клетки процессы. Чаще для обозначения этого метода лечения используется термин «таргентная» (целевая) терапия, а препараты называются таргетными. Использование различных комбинаций новых и более старых цитостатиков с таргентными препаратами значительно повышает эффективность лекарственного лечения, а также создает запас вариантов (схем) сочетания различных лекарств, позволяя добиться эффекта при замене неработающей комбинации препаратов на более действенную. Разработаны и продолжают изучаться механизмы предсказания (прогнозирования) эффекта той или иной комбинации лекарственных препаратов, что облегчает выбор, снижает стоимость лечения и в конечном итоге, улучшает его результаты.

Без преувеличения, революционные изменения в лекарственной терапии, не могли не повлиять на развитие хирургических технологий. Хирургическое лечение метастазов в печень КРР, ранее считавшееся бесперспективным направлением и ограничивавшееся удалением единичных очагов небольшого размера, постепенно развернулось в серьезную и сложную самостоятельную отрасль хирургии. Удаление метастатической опухоли на фоне эффективной химиотерапии стало золотым стандартом успешного лечения 4 стадии КРР, позволившей практически реализовать колоссальный потенциал обоих методов лечения (лекарственного и хирургического), не имевших серьезных перспектив при их раздельном использовании. Продолжительность жизни больных увеличилась кратно, а некоторых ситуациях – на порядки. За прошедшие десятилетия активного изучения возможностей хирургии печени в лечении метастатического КРР это заболевание стало своего рода «полигоном», на котором формировались и совершенствовались современные технологии хирургического лечения многих опухолей печени. Этому в немалой степени способствовал тот факт, что метастазы КРР во многих странах мира (преимущественно Россия, Европа и США) являются самой частой злокачественной опухолью печени. Процесс поиска новых решений, позволяющих расширить границы применения хирургических методов лечения метастатического КРР, продолжается и в настоящее время. Одновременно происходит повышение эффективности известных методов за счет совершенствования технического обеспечения хирургов.  

Участие пациента в лечении - насколько необходимо и в чем его смысл?

Несмотря на все успехи хирургии и химиотерапии, из статьи в статью кочует тревожная статистика, показывающая, что во всем мире только 15-20% пациентов с метастазами колоректального рака (КРР) в печень можно выполнить радикальную операцию. Россия не составляет исключение. Что же кроется за этими обескураживающими цифрами?  Из той же статистики известно, что у 25% пациентов на момент первичного выявления опухоли в толстой или прямой кишке уже присутствуют метастазы в печень. Какая доля из них является резектабельными (излечимыми посредством резекции печени), статистика умалчивает. Но у 75% пациентов поражение печени возникает позже или не возникает вообще. Тогда откуда же берутся 80-85% пациентов с нерезектабельными метастазами в печень, если только у 25%, как максимум, можно ожидать нерезектабельность? Ответ почти очевиден. Это поздняя обращаемость пациентов к врачу. Парадокс ситуации заключается в том, что и врач, и пациент информированы о том, что у каждого заболевшего КРР существует большая или меньшая вероятность перейти в 4-ю стадию заболевании (появление отдаленных метастазов) после удаления первичной опухоли. Поэтому после удаления первичной опухоли каждый пациент остается под постоянным наблюдением онколога по месту жительства, при этом программа обследования (вид и регулярность диагностических процедур) четко определена, исходя из международных рекомендаций (см. последний раздел). Следовательно, существует очевидный дефект в долгосрочном наблюдении за пациентом после операции не только в нашей стране, но и во всем мире. Поскольку различные по степени эффективности системы контроля за онкологическими больными дают примерно одинаковую статистику (т.е., одинаково неэффективны), вывод о главном виновнике этой ситуации напрашивается сам собой. Колоссальная ответственность за качество и результат лечения лежит на самом пациенте. Очевидно, что чем позже обращается онкологический пациент за специализированной медицинской помощью, тем хуже результат лечения. Конечно, у части пациентов неудовлетворительные результаты лечения определяются агрессивностью заболевания и неэффективностью современных средств лекарственного лечения. Но очевидное улучшение результатов лечения за прошедшие 25 лет свидетельствует о том, что лекарственные препараты работают у большинства пациентов. Таким образом, с уверенностью можно предположить, что пациент, ответственно относящийся к необходимости регулярно выполнять предписанные исследования, в случае появления метастазов в печень имеет максимальные шансы застать прогрессию заболевания на начальных ее этапах, что с высокой вероятностью позволит выполнить радикальное вмешательство на печени. Это в полной мере относится и к дальнейшему наблюдению после резекции печени, поскольку только ранее выявление новых метастатических очагов дает хирургу максимальную техническую возможность выполнить радикальную операцию даже при повторном появлении метастазов (см. раздел – повторные резекции). Кроме того, во многих случаях радикальная, в том числе повторная, операция может быть выполнена малоинвазивным способом: при небольших размерах очагов – при помощи РЧА, при отсутствии существенных противопоказаний – лапароскопически или с использованием роботизированного комплекса DaVinci.   

Каковы общие принципы лечения больных с метастазами колоректального рака в печень?

До недавнего времени хирурги и онкологи лишь в общих чертах придерживались расплывчатой схемы лечения пациента, общий смысл которой сводился к целесообразности сочетания химиотерапии и хирургических методов лечения. При этом со стороны каждой из сторон-участников общего лечебного процесса наблюдалась очевидная переоценка возможностей собственных методов воздействия на опухоль. Онкологи-химиотерапевты нередко продолжали химиотерапию при очевидно резектабельных (подлежащих удалению посредством резекции печени) метастазах, упуская оптимальное время для хирургического вмешательства или вообще не направляя пациента к хирургам. Хирурги, в свою очередь, однобоко воспринимали роль хирургии, как основного метода лечения, недооценивая важность химиотерапии для достижения максимального эффекта так называемого комбинированного лечения. В каждом из перечисленных подходов была своя логика, основанная на опыте отдельных исследований, которые нередко не только не сочетались, но иногда и противоречили друг другу. Ситуация коренным образом изменилась после публикации первых результатов международного регистра LiverMetSurvey, включившего наблюдения 13334 резекций печени по поводу метастатического КРР с прослеженной выживаемостью пациентов. Данные представили более 330 центров из 58 стран. Обобщив результаты регистра, команда международных экспертов в 2012 – 2013 гг. опубликовала консенсусные рекомендации, которые внесли ясность во многие спорные вопросы.

Подробно данные рекомендации перечислены в нашей публикации, вышедшей в 2013 г. (Опухоли печени: диагностика и хирургическое лечение)

Основные принципы этих рекомендаций заключаются в следующем:

Выбор метода лечения пациента с метастазами КРР в печень определяет мультидисциплинарная команда, включающая онколога, хирурга и специалиста лучевой диагностики.

Сочетание резекции печени с химиотерапией при метастазах КРР улучшает выживаемость.

Резекция печени остается главной целью лечения пациента с метастазами КРР в печень, поскольку именно удаление метастазов позволяет надеяться на максимальную продолжительность жизни и выздоровление.

Основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение.

Поэтому длительность предоперационной химиотерапии должна максимально короткой, а резекция печени должна выполняться как можно раньше при отсутствии прогрессирования заболевания

Более детальная характеристика применения этих и других методов лечения, а также их сочетания представлена в последующих разделах      

Когда и как долго следует проводить химиотерапию?

 

Химиотерапия является обязательным элементом лечения больных с резектабельными и нерезектабельными (удалимыми и неудалимыми посредством резекции печени) метастазами колоректального рака (КРР) в печень. Практически не вызывает разногласий необходимость обязательного проведения химиотерапии после резекции печени по поводу метастазов КРР, что подтверждено данными регистра LiverMetSurvey. Гораздо сложнее обстоит ситуация с необходимостью проведения химиотерапии перед резекцией печени. Именно этот вопрос до недавнего времени вызывал наиболее ожесточенные дебаты. Онкологи-химиотерапевты настаивали на обязательном проведении предоперационной (неоадъювантной) химиотеорапии независимо от наличия или отсутствия технической возможности радикального (в пределах здоровых тканей) удаления метастазов. Хирурги настаивали на необходимости первоначальной резекции печени при наличии удалимых метастазов, резонно мотивируя свою позицию нередкими примерами чрезмерного увлечения химиотерапией, когда пациент направлялся на операцию с существенно подорванными резервами печени вследствие длительного лекарственного лечения.

 

Необходимо отметить, что и на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации, дающие ответ на вопрос, нужна ли химиотерапия пациенту с резектабельными метастазами в печень. Анализ данных регистра LiverMetSurvey (2012) показал отсутствие влияния на выживаемость предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии у пациентов с резектабельными метастазами КРР. Тем не менее, группа международных экспертов оставляет этот вопрос открытым, предлагая решать его индивидуально для каждого пациента мультидисциплинарной командой, включающей онколога, хирурга и специалиста лучевой диагностики.

 

Очевидно, что химиотерапия является стартовым, а иногда единственным методом лечения пациентов с нерезектабельными метастазами. Международные эксперты единодушны во мнении, что основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение. Оптимальной признана оценка  ответа на химиотерапию после 4 курсов. В случае отсутствия эффекта (рост и появление новых метастазов) после первых 4 курсов химиотерапии или при достижении только стабилизации процесса при оценке через 4 мес. рекомендуется смена препаратов 1-ой линии на 2-ю линию. Рекомендована оценка эффекта химиотерапии каждые 2 месяца.

 

Такая же тактика применяется у пациентов с, так называемыми, погранично резектабельными метастазами, когда хирург не может быть полностью уверен в радикальном удалении опухоли. Операция выполняется при достижении ответа на химиотерапию, заключающемся в уменьшении размеров метастазов. Подробнее об этом в следующем разделе.

 

Как оценивается эффективность химиотерапии?

Целевой задачей любой химиотерапии при метастатическом КРР является достижение возможности радикального удаления метастазов хирургическим путем. Поэтому важно, чтобы пациент получал эффективную лекарственную терапию, поскольку в случае ее неэффективности необходимо вовремя произвести замену лекарственных препаратов. В связи с этим была разработана унифицированная система оценки эффективности лекарственной терапии (или химиотерапии).

В качестве объективной оценки эффекта химиотерапии рекомендуется использовать шкалу RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Это достаточно сложная и трудоемкая система оценки ответа опухоли на лекарственное лечение, основанная на сравнении данных лучевых методов исследования до начала лекарственного лечения и после его окончания. Основным методом исследования остается компьютерная томография, хотя обсуждается использование МРТ, ПЭТ-КТ и обычного рентгеновского исследования органов грудной клетки.

В обеих версиях шкалы RECIST базисными принципами оценки остаются следующие:

ответом опухоли на лекарственную терапию является уменьшение суммы всех наибольших диаметров оцениваемых очагов опухоли на 30% и более;

прогрессией считается  увеличение этого показателя на 20%  и более;

стабилизацией считают все промежуточные значения этого показателя.

Существует много поправок оценки ответа с учетом парадоксального увеличения или отсутствия изменения размеров опухоли при очевидном клиническом и лабораторном ответе, оценка динамики лимфатических узлов и др.

Интерес представляют несколько публикаций, проследивших, что раннее уменьшение суммы диаметров очагов опухоли на 10% дает лучшую корреляцию с результатами лечения, чем критерий уменьшения на 30%. Поэтому этот показатель не является абсолютным критерием эффективности лекарственной терапии и подлежит дальнейшему изучению.  

Но очевидно, что окончательное суждение о возможности выполнения резекции печени выносится хирургом при участи специалиста лучевой диагностики. Хирург, выполняющий операции на печени, должен быть максимально компетентен в оценке хирургической анатомии на основании методов лучевой диагностики (прежде всего, КТ и МРТ). Главной целью изучения данных методов лучевой диагностики является оценка возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей с сохранением достаточной по объему и жизнеспособной культи печени.

В связи с этим взвешенное решение о возможности выполнения резекции печени после проведения химиотерапии у каждого конкретного пациента с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания принимает мультидисциплинарная команда, включающая онколога, хирурга и специалиста лучевой диагностики.

Каковы основные принципы современной резекционной хирургии печени при метастазах колоректального рака?

Хирургия метастатического колоректального рака печени претерпела существенную эволюцию за прошедшие четверть века активного внедрения новых хирургических технологий и новых лекарственных средств. Её основные принципы, суть которых более подробно изложена в последующих разделах, можно сформулировать следующим образом:

Резекция печени показана при наличии резектабельных метастазов или при достижении их резектабельности в результате проведенного неоадъювантного (предоперационного) лекарственного лечения.

Резекция печени должна выполняться в радикальном объеме (R0). Выполнение паллиативных резекций (R1/2) нецелесообразно.

При наличии технической возможности резекция печени должна выполняться в органосохраняющем (тканесохраняющем) варианте. Если радикальность R0 может быть достигнута посредством сегментарной резекции, выполнение обширной резекции нецелесообразно.

При необходимости выполнения обширной резекции требуется тщательная оценка объема и сохранности функционального резерва будущего остатка печени. При его недостаточности показаны двухэтапные вмешательства.

При рецидиве заболевания и появлении новых метастазов после ранее перенесенной резекции печени целесообразно выполнять повторную резекцию печени.

Малоинвазивные резекции печени (лапароскопические и робот-ассистированные) не уступают в радикальности традиционным (открытым) резекциям печени и превосходят их по ближайшим результатам.

Существует много более детальных вопросов, которые являются предметом активного обсуждения в профессиональных сообществах. Эти вопросы частично отражены и будут более полно отражаться на станицах сайта в разделах, посвященных публикациям и участию в конференциях.

Что такое «резектабельность» и «радикальность» резекции печени при метастазах колоректального рака (КРР)?

Резектабельностью опухоли при метастатическом КРР печени принято считать возможность ее удаления в пределах здоровых тканей с оставлением не менее двух не пораженных опухолью сегментов печени с сохраненным кровоснабжением и желчным дренажем.

Опухоль считается удаленной в пределах здоровых тканей, если в крае резекции при гистологическом (микроскопическом) исследовании не обнаруживается опухолевых клеток. Такая степень радикальности обозначается R0 (где Rобозначает остаточную опухоль или residualtumor. Часто ошибочно трактуется, как сокращение слова «радикальность»). Если опухолевые клетки в срезе печени выявляются под микроскопом, но не видны невооруженным глазом, степень радикальности обозначается R1. R2 – остаточная опухоль видна макроскопически (невооруженным глазом).

Выполнение нерадикальной резекции (паллиативной), т. е. с радикальностью менее, чем R-0, не целесообразно. Это установлено во многих исследованиях 90-х гг. и в очередной раз подтверждено анализом данных регистра LiverMetSurvey. Существуют публикации, показывающие отсутствие принципиальной разницы в продолжительности жизни пациентов, оперированных в объеме R0 и R1 при условии проведения терапии современными лекарственными препаратами. Но такие исследования немногочисленны и эта позиция требует дальнейшего изучения.

Тем не менее, эффективность современных лекарственных препаратов для лечения КРР подтверждается изменением точки зрения относительно ширины т.н. «отступа» плоскости резекции от края опухоли. Подробнее об этом в следующем разделе.

Обширная или экономная резекция печени? Что необходимо принимать во внимание при выборе объема резекции печени?

В 90-х гг. прошлого столетия многими работами было показано, что для достижения максимальной продолжительности жизни пациентов с метастазами КРР в печень необходимо, чтобы в удаленной части печени метастатическая опухоль со стороны хирургического среза была окружена тканью печени шириной 1 см и более. В настоящее время доказано, ширина свободной от опухоли ткани печени может быть уменьшена до 1 мм. Более того, считается достаточным простое отделение опухоли от прилежащих к ней крупных печеночных вен без их резекции. Это резко повышает возможности хирургического удаления метастазов, но одновременно увеличивает сложность операций, поскольку подобные условия, как правило, складываются при труднодоступной локализации метастазов в задних сегментах и при контакте опухоли с крупными сосудами печени, повреждение которых чревато угрожающим жизни кровотечением.

Другим важным следствием повышения эффективности современных лекарственных средств стала возможность выполнения так называемых органосохраняющих или тканесберегающих резекций печени, когда даже при крупных метастазах радикальные резекции печени можно выполнять в экономном варианте, удаляя только пораженный опухолью сегмент или сектор, не повреждая соседние сегменты. Дело в том, что еще в 90-х гг. прошлого века незыблемым правилом для большинства хирургов оставался старый онкологический принцип «маленькая опухоль – большая операция», который, будучи распространенным на хирургию печени, требовал выполнения так называемых обширных резекций печени, т.е. удаления анатомической доли даже при небольших по размеру метастазах. Многие отечественные хирургии исповедовали этот принцип до недавнего времени. На сегодняшний день очевидно, что эффективность современных лекарственных препаратов, используемых для химио- и таргетной терапии, а также существенно возросшие технологические возможности современной хирургии позволяют с уверенностью гарантировать высокую радикальность органосохраняющих резекций печени, не отличающуюся от радикальности обширных резекций. Эта позиция впервые в отечественной литературе была доказана в наших исследованиях (ссылка на статьи: Отдаленные результаты резекций печени у больных с метастазами колоректального рака и первичным раком печени, СЕГМЕНТАРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПЕЧЕНИ)

Достоинством органосохраняющей хирургии печени при метастатическом КРР является сохранение возможности выполнить повторную резекцию печени при появлении новых очагов опухоли, поскольку доказано, что только повторные резекции в случае рецидив заболевания достоверно продлевают продолжительность жизни пациентов. Другим, не менее важным преимуществом органосохраняющих резекций печени является принципиально меньший риск развития жизнеугрожающего осложнения – пострезекционной печеночной недостаточности, что также уменьшает необходимость прибегать к более сложным, опасным и дорогостоящим двухэтапным резекциям печени.

Тем не менее, и сейчас обширные резекции нередко выполняются в ситуациях, позволяющих ограничиться экономной резекцией печени. Чем же привлекают хирургов обширные резекции, несмотря на описанные выше их существенные недостатки? Дело в том, что при сложной локализации метастазов, особенно крупных, расположенных в задних сегментах или занимающих центральное расположение и тем более при вовлечении крупных сосудов печени, обширная резекция становится технически более простым вмешательством, гарантирующим радикальное удаление опухоли. Действительно, изолированные резекции труднодоступных сегментов, особенно при вовлечении в опухоль крупных сосудов являются более сложными, требующими применения специальных приемов. Ответственность этих операций повышается при невозможности в случае возникновения затруднений увеличить объем операции до более простой обширной резекции (например, в связи с высоким риском развития печеночной недостаточности).

Помимо понимания хирургической анатомии печени, успех резекций труднодоступных сегментов во многом зависит от применения приемов сосудистой изоляции. Нами предложена серия вариантов селективной сосудистой изоляции, позволяющей минимизировать риск кровопотери и обеспечить технически более выгодные условия для выполнения операций, прежде всего сложных сегментарных резекций печени (ссылки на: Селективная сосудистая изоляция печени при сегментарных резекциях: безопасность, влияние на объем кровопотери,   Способ воротного доступа к сосудисто-секреторным элементам при анатомических сегментарных резекциях печени, СЕГМЕНТАРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПЕЧЕНИ).

Многие из этих приемов, ранее разработанных для выполнения сложных открытых сегментарных резекций, в настоящее время применяются нами в лапароскопической и роботической хирургии печени.  

Безусловно, обширные резекции необходимо выполнять, когда удалить опухоль другим способом невозможно. Обсудим это подробнее в следующем разделе.

Обширная резекция печени. Чем опасна эта операция и как определяется ее риск?

Обширная резекция является единственным методом лечения опухоли печени, если другим, менее травматичным способом выполнить радикальное удаление опухоли невозможно. Формально обширной резекцией называется удаление 3 и более сегментов печени. К традиционным обширным резекциям относят различные варианты гемигепатэктомий: стандартные и расширенные. При стандартных операциях удаляется одна анатомическая доля печени, при расширенных – дополнительно удаляется еще и 1-2 сегмента из остающейся доли. Поэтому, нередко встречаются ситуации, когда обширная резекция печени представляет угрозу для жизни пациента, поскольку объем остатка печени оказывается недостаточным для обеспечения нормальной функции печени. Поэтому перед выполнением обширных резекций, как правило, высчитывается относительный объем остатка печени (в % от объема функционирующей ткани печени).  Такие расчеты обычно проводятся с использованием компьютерной томографии и называются КТ-волюметрия. Но нередко расчета только объема будущего остатка печени оказывается недостаточно для определения риска развития печеночной недостаточности после резекции печени. Такие ситуации возникают, когда у пациента, помимо метастазов имеется еще и так называемое диффузное поражение печени, чаще вследствие перенесенных многочисленных курсов химиотерапии. Тогда для более корректного прогноза риска развития печеночной недостаточности изучают состояние функции печени. Для этого принято использовать так называемые элиминационные тесты, основанные на расчете способности печени перерабатывать (метаболизировать) или выводить с желчью то или иное химическое вещество, концентрация остатка которого (или его продукта)  определяется в крови (или в выдыхаемом воздухе). Во многих странах мира наиболее популярным является ICG-тест. К сожалению, эти тесты не достаточно распространены в отечественных центрах, занимающихся хирургией печени. Еще более перспективным исследованием, позволяющим не только определить степень сохранности функционального резерва, но и «привязать» его к конкретной анатомической части печени, является сцинтиграфия.

В клинике используется сочетание КТ-волюметрии с ICG-тестом и сцинтиграфией, что позволяет максимально приблизить точность расчетов к реальным показателям сохранности функционального резерва печени.

В ситуациях, когда расчеты показывают недостаточность объема остатка печени и/или его функции, обсуждаются так называемые двухэтапные вмешательства. Подробнее о них в следующем разделе. 

Что такое двухэтапные операции при метастазах КРР в печень?

Недостаточный объем будущего остатка печени, сниженный функциональный резерв печени или сочетание этих факторов при необходимости выполнения обширной резекции печени представляет собой реальную угрозу развития пострезекционной печеночной недостаточности, которая часто является фатальным осложнением. Для предупреждения этого осложнения операцию разделяют на два этапа. Задача первого этапа – искусственным образом увеличить объем будущего остатка печени. Все двухэтапные вмешательства отличаются друг от друга в основном первым этапом, т.е. вариантами методов, направленных на стимуляцию гипертрофии печени. Второй этап является общим для всех двухэтапных методов и заключающийся в удалении пораженной опухолью доли печени. Второй этап выполняется спустя 10-21 день, в зависимости от вида первого этапа.

Необходимость в двухэтапных вмешательствах чаще всего возникает при поражении правой доли печени, поскольку правая доля имеет большие размеры, чем левая. В хирургии метастатического КРР печени, как и многих других опухолей печени, выделяют несколько вариантов двухэтапных операций:

  1.     Наиболее распространенным и наименее травматичным способом является портоэмболизация. Считается, что эта методика должна быть использована в первую очередь. Лишь при ее неэффективности рекомендуется прибегать к другим методам двухэтапного лечения.
  2.     Перевязка (лигирование) воротной вены удаляемой доли печени. Чаще выполняется открытым доступом, но может быть выполнена лапароскопически. Как правило, является методом выбора при отсутствии технической возможности выполнения портоэмболизации (отсутствие необходимого технического оснащения и опытных специалистов интервенционной хирургии). Единственным показанием, определяющим приоритетность этого метода перед портоэмболизацией, является наличие метастазов в будущем остатке печени (в доле, которую планируется оставить). В таких ситуациях одновременно с перевязкой воротной вены выполняется удаление метастазов (резекция и/или РЧА) из остающейся доли печени. Такие операции называются двухэтапными резекциями печени.
  3.     Самым травматичным методом достижения увеличения (гипертрофии) будущего остатка печени является операция ALPPS (Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy). Эта методика предложена в 2012 г. Популярность ее объясняется более высокой эффективностью в достижении гипертрофии будущего остатка печени по сравнению с портоэмболизацией. Тем не менее, ценой за высокую эффективность операции оказалась колоссальная частота осложнений и высокая летальность. В связи с этим техника операции видоизменяется, продолжается поиск наиболее безопасного варианта выполнения этой операции. В 2015 г. в Гамбурге прошла международная согласительная конференция, которая обозначила проблемы операции и пути поиска их решений. В МКНЦ 20.11.2015 г. состоялась отечественная тематическая конференция, посвященная вопросам портоэмболизации и ALPPS. Полный отчет и резолюция конференции размещены на сайте (ссылка: http://khirurgiyapecheni.ru/attachments/article/113/2015.doc).                    

Подробнее о перечисленный методах двухэтапных вмешательств в следующих разделах.

Что такое портоэмболизация? В чем ее достоинства и недостатки?

Портоэмболизация представляет собой малоинвазивную операцию, направленную на увеличение объема части печени, которая должна остаться после удаления пораженной доли печени.

Чаще всего портоэмболизацию выполняют при необходимости удалить правую долю печени, поскольку правая доля имеет большие размеры, чем левая. Также портоэмболизация, как правило, показана при необходимости выполнить расширенную гемигепатэктомию (удаление доли с двумя сегментами из остающейся доли), но эти операции выполняются реже. Основным показанием к портоэмболизации, как и к другим двухэтапным вмешательствам (см. предыдущие разделы) является недостаточный объем остатка печени, сниженный функциональный резерв печени и

ли сочетание этих факторов.  Обширная резекция печени в такой ситуации заведомо опасна развитием фатального осложнения - пострезекционной печеночной недостаточности.

Портоэмболизация является малоинвазивной операцией, суть которой заключается во временной окклюзии (закупорке просвета) ветвей воротной вены, приносящих кровь к удаляемой части печени. В результате этого ток крови по воротной вене перераспределяется в сторону остающейся части печени, за счет чего происходит ее увеличение. Окклюзия ветвей воротной вены производится через катетеры, вводимые в печень посредством чрескожного прокола под рентгентелевизионным контролем. После достижения гипертрофии будущего остатка печени вторым этапом производится удаление пораженной опухолью доли. Второй этап выполняется в среднем через 2-3 недели (рис. 1).

Рис. 1. Этапное хирургическое лечение опухолей печени. Окклюзия воротной вены правой доли печени (А), увеличение в объеме остающейся левой доли (Б), удаление правой доли с опухолью (В).

Портоэмболизация, предложенная еще в начале 80-х гг. прошлого столетия, широко используется в мире и считается стандартной операцией, направленной на увеличение размеров остающейся части печени.

Недостатком операции является зависимость ее эффекта от мануальных навыков хирурга. Выполнение процедуры требует высокого технического мастерства оператора, поскольку недостаточное или неправильное введение в сосуды печени многокомпонентных окклюзирующих составов может свести на нет результат операции. Малоинвазивность является основным достоинством этой операции.

В нашей клинике портоэмболизация является рутинной процедурой, эффективность которой позволяет отказаться от более травматичных и опасных аналогов этой операции – открытой перевязки воротной вены и операции ALPPS.

Перевязка (лигирование) долевой ветви воротной вены. В чем достоинства и недостатки этой операции?

Перевязка (лигирование) воротной вены удаляемой доли печени по умолчанию  является менее рекомендуемой операцией, чем портоэмболизация. Основными ее недостатками является большая травматичность, поскольку чаще эта операция выполняется открытым доступом. Операция может быть выполнена лапароскопически, что требует навыков малоинвазивной хирургии печени. Вторым недостатком, который в большей степени является теоретическим, является меньшая эффективность по сравнению с портоэмболизацией, поскольку при портоэмболизации выполняется окклюзия всего просвета воротной вены в удаляемой доле, в отличие от простой перевязки, что может снижать эффективность последней из-за открытия окольных (коллатеральных) путей перетока крови в удаляемую долю. Тем не менее, отличия в эффективности не доказаны в ряде исследований. Причина этого, скорее всего, кроется в низкой эффективности портоэмболизации в отдельных клиниках, поскольку эффект портоэмболизации, как было сказано выше, во многом зависит от навыков оператора. При низкой эффективности портоэмболизации вынужденно выполняется перевязка воротной вены.

Как правило, лигирование воротной вены является методом выбора при отсутствии технической возможности выполнения портоэмболизации (отсутствие необходимого технического оснащения и опытных специалистов интервенционной хирургии). Единственным показанием, определяющим приоритетность этого метода перед портоэмболизацией, является наличие метастазов в будущем остатке печени (в доле, которую планируется оставить), которые подлежат удалению. В таких ситуациях одновременно с перевязкой воротной вены выполняется удаление метастазов (резекция и/или РЧА) из остающейся доли печени. Такие операции называются двухэтапными резекциями печени. 

Что такое операция ALPPS? В чем ее достоинства и недостатки?

Операция ALPPS (Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy) является новым методом стимуляции гипертрофии будущего остатка печени, предложенным в 2012 г. Другим названием операции является «сплит-резекция» (от английского split– расщепление). Суть операции заключается в том, что на первом этапе выполняется не только перевязка воротной вены удаляемой доли, но и производится разделение ткани печени между удаляемой и остающейся долями. Принципиально важным является сохранение артериального притока к удаляемой части печени, ее желчного дренажа и венозного оттока. При наличии метастазов в остающейся части печени, они удаляются на первом этапе (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение сути операции ALPPS. На первом этапе производится перевязка воротной вены удаляемой доли (красная стрелка), при необходимости – удаление метастазов из остающейся доли печени (синяя стрелка) и разделение ткани печени между удаляемой и остающейся долями печени (зеленая стрелка). На втором этапе после достижения гипертрофии остающейся части печени удаляется пораженная опухолью доля (заштрихована). 

Принципиальным отличием этой операции от простой перевязки долевой ветви воротной вены является разделении ткани печени между ее долями. Считается, что таким образом происходит разрушение всех путей окольного (коллатерального) перетока крови из остающейся в удаляемую долю, наличие которых может снижать эффект простой перевязки воротной вены. Операция, первые результаты которой были официально опубликованы в 2012 г., показала ее поразительную эффективность в отношении гипертрофии (увеличения размеров) будущего остатка печени. Вторым, поразившим читателей этой же публикации фактом, была крайне высокая степень летальности (25%), при том, что в современной резекционной хирургии печени уровень летальности не превышает 5% (при сложных резекциях печени – 10%).  Тем не менее, публикация получила большой резонанс и вызвала волну энтузиазма в освоении этой методики по всему миру. Несмотря на очень хорошие непосредственные результаты в отдельных клиниках (низкая летальность, приемлемая частота осложнений), многие хирурги пришли к тем же, и даже более неутешительным результатам, что и авторы методики. В конечном итоге многие клиники отказались от этой операции. Тем не менее, первоначальный мировой опыт оказался полезным для анализа причин неудовлетворительных результатов. Предложены варианты технического исполнения операции, снижающие ее травматичность без ущерба для эффективности. Тем не менее, многие из этих предложений нуждаются в подтверждении и пока не отражены в международных рекомендациях.

На сегодняшний день очевидно, что операция ALPPS не должна и не может быть операцией выбора при необходимости применения двухэтапного лечения пациентов, которым показано выполнение обширной резекции печени при малой объеме и/или сниженной функции будущего остатка печени. Другими словами, операция ALPPS не заменяет портоэмболизацию, и отсутствие технической возможности выполнения портоэмболизации не должно являться показанием к ALPPS.

Операция ALPPS может выполняться без предварительной попытки проведения портоэмболизации только по строго очерченным показаниям, к которым относятся крайне малый объем остатка печени, поскольку портоэмболизации обладает заведомо меньшей эффективностью, чем ALPPS. Консенсусным решением отечественной конференции 20.11.2015 г. показания к ALPPSопределены как:

  1. Объем будущего остатка печени менее 25% при неизмененной паренхиме и 30-35% при измененной паренхиме.
  2. Неэффективность портоэмболизации, объясняемая  неустранимым техническим дефектом ее исполнения, но не снижением регенераторных способностей печени (способности печени к гипертрофии).

Тем не менее, прибегая к операции ALPPS, хирург должен понимать степень опасности этой операции. Для снижения риска неблагоприятных исходов целесообразно использовать методики, снижающие травматичность первого этапа операции.

В клинике применяются три варианта снижения травматичности первого этапа ALPPS: 1) частичное разделение паренхимы печени, 2) использование РЧА, как альтернативы разделения печени и 3) выполнение операции лапароскопичским доступом. Получены обнадеживающие первые результаты этих операций     

Подробный отчет об отечественной конференции, прошедшей 20.11.2015 г. в МКНЦ и посвященной проблемам портоэмболизации и ALPPS, можно найти на сайте по ссылке  http://khirurgiyapecheni.ru/attachments/article/113/2015.doc.

Что делать при повторном возникновении метастазов в печени после перенесенного ранее хирургического лечения?

К сожалению, у части пациентов даже при радикально выполненной операции по поводу метастазов в печень со временем могут появиться новые очаги. Чаще такая ситуация возникает после длительной отмечены химиотерапевтического лечения. Но  причиной рецидива заболевания может стать нерадикальная первая операция на печени. Неполное удаление опухоли при первичной операции может быть обусловлено изначальной сложной анатомической локализацией опухоли, либо неверными показаниями к РЧА, когда термоабляции подвергается крупный (>3 см) опухолевый узел, или опухоль, прилежащая к крупным сосудам печени (см. последующий раздел). Рецидив может быть вызван и высокой агрессивностью опухоли, когда очаги появляются в новых, не связанных с местом предыдущей операции участках печени. Минимальная частота рецидивов наблюдается после лечения в специализированных отделениях хирургической гепатологии.

Какова тактика при рецидиве заболевания? На сегодняшний день доказано, что наилучшие результаты (наибольшую продолжительность жизни) обеспечивают повторные резекции печени. Дополнительные и максимально убедительные доказательства эффективности повторных резекций предоставил анализ данных регистра LiverMetSurvey. Показания к повторным резекциям не отличаются от показаний к первичным резекциям печени. Опухоль должна быть резектабельной (технически радикально удалимой) при условии достаточного объема остающейся части печени и сохранности ее кровоснабжения. Если очаг рецидивной опухоли небольшой (менее 3 см) и не имеет контакта с сосудами, в качестве повторной операции возможна РЧА.

Безусловно, рецидив опухоли всегда требует оценки адекватности проводимого лекарственного лечения. Если опухоль появилась спустя 3 и более месяцев после отмены химиотерапии, то причиной рецидива, вероятнее всего, является факт отмены химиотерапии, и тогда опухоль подлежит удалению с продолжением химиотерапии после операции. Если рецидив опухоли возник на фоне проводимой лекарственной терапии, то целесообразна смена лекарственных препаратов с оценкой их эффективности через 3-4 курса (2 мес.) посредством повторной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. При стабилизации процесса или частичном ответе опухоли резектабельная опухоль подлежит хирургическому удалению с последующим продолжением проводившейся до операции лекарственной терапии (4-6 курсов после операции).             

Необходимо подчеркнуть, что повторные резекции печени являются технически более сложными, поскольку выполняются в условиях спаечного процесса после ранее перенесенной резекции печени, а также в условиях измененной хирургической анатомии печени. Тем не менее, в руках опытных специалистов частота осложнений и отдаленные результаты повторных резекций не отличаются от результатов первичных резекций печени.

В клинике более трети операций по поводу метастатического КРР печени являются повторными. Пациенты с рецидивными метастазами обращаются в клинику либо после ранее выполненных в других учреждениях резекций печени и РЧА, либо после длительных перерывов в химио- и таргетной терапии. Часть резекций у пациентов с рецидивным метастазами КРР выполняются малоинвазивно: лапароскопически или с использованием роботического комплекса DaVinci. До и после повторной операции пациенты консультируются онкологом МКНЦ, проводится соответствующая лекарственная терапия.

Что такое радиочастотная термоабляция (РЧА)? Ее достоинства и недостатки

Радиочастотная термоабляция (РЧА) представляет собой малоинвазивный метод локальной деструкции, суть которого заключается в уничтожении (сжигании) опухолей печени посредством создания в очаге опухоли высокой температуры за счет высокочастотного электрического тока. Последний подводится к опухоли посредством введения в нее специальным образом устроенной иглы, рабочая часть которой является источником высокочастотного тока. Высокая температура приводит к гибели опухолевых клеток, а сама опухоль подвергается так называемому сухому (коагуляционному) некрозу. В последующем погибшая опухоль замещается рубцовой тканью. Игла вводится в опухоль через печень под контролем УЗИ. Существует два основных метода выполнения процедуры: чрескожный (предпочтительный) и открытый (более травматичный, осуществляемый через разрез брюшной стенки).

Во всем мире методика активно используется более 15 лет. Большой энтузиазм, с которым методика внедрялась во многих клиниках в первые годы своего применения, был связан с надеждами получить новую, малотравматичную методику, альтернативную резекции печени и не уступающую ей по эффективности. Накопление опыта показало, что методика имеет очень узкие показания, которые ограничены размером метастазов не более 3 см (желательно, не более 2 см), а также локализацией метастазов. Эффективность методики резко снижается при контакте опухоли с сосудами печени вследствие эффекта «отвода» тепла из зоны деструкции кровеносным сосудом, в результате чего в зоне прилежащей к сосуду, сохраняются живые опухолевые клетки, дающие рецидив заболевания. При чрескожном введении иглы плохо контролируются метастазы, расположенные поверхностно, ближе к капсуле печени. Поэтому эффективность методики также снижается при поверхностных метастазах. Методика представляет опасность при контакте опухоли с желчными протоками и полыми органами (желудок, кишка) ввиду высокой опасности повреждения последних.

Только при соблюдении всех перечисленных условий методика приближается по эффективности к резекции печени. Необходимо подчеркнуть, что основным достоинством метода является его малая инвазивность, поэтому предпочтительным способом его применения является чрескожный. Именно этот способ проведения РЧА обладает дополнительным недостатком – зависимостью от опыта и мануальных навыков оператора. Поэтому в зарубежным и отечественных публикациях нередко можно встретить оговорку о большей эффективности и предпочтительности открытых РЧА. Другим показанием к открытой РЧА является необходимость сочетания открытого вмешательства на печени (резекция, перевязка воротной вены) с РЧА небольшого по размеру глубоко расположенного очага опухоли.

В клинике при отсутствии показаний к выполнению открытого вмешательства на печени (резекция, перевязка воротной вены) РЧА у подавляющего большинства пациентов выполняются чрескожно с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. Успех операций определяется большим персональным опытом ведущих специалистов интервенционной хирургии в применении различный методов локальной деструкции у пациентов с разнообразными опухолями печени.  

Несмотря на популярность метода и его широкое распространение практически во всех центрах хирургической гепатологии во всем мире, на сегодняшний день отсутствуют контролируемые рандомизированые исследования, посвященные эффективности этого метода. Поэтому Американское Общество Клинической Онкологии (ASCO)  в 2010 г. и метааналитические обзоры базы данных Cochran (2012) пришли к заключению о недостаточности клинических данных и доказательств для разработки официальных международных рекомендаций по применению РЧА при метастазах КРР.        

Близким по эффективности к РЧА является методика СВЧ-абляции. Достоинством метода является большая эффективность при контакте опухоли с кровеносными сосудами. Тем не менее, методика является более «молодой» по сравнению с РЧА, и в настоящее время нет достаточных данных о ее эффективности и показаниях к ее выполнению.   

Каков алгоритм действий пациента после хирургического лечения по поводу метастазов КРР в печень?

Как правило, пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу метастазов КРР в печень (резекция печени и/или РЧА), рекомендуется проведение (или продолжение начатой до операции) лекарственной терапии в течение 6 мес. (около 6 курсов). Предпочтительными являются схемы с оксалиплатином (FOLFOX, CapeOX). Режим лекарственной терапии определяется онкологом-химиотерапевтом.

В рекомендациях  зарубежных профессиональных ассоциаций онкологов (в частности, NCCN) содержаться указания на необходимость в течение первых 2 лет после операции на печени выполнять КТ с внутривенным контрастированием грудной клетки, брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес., затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет.

Указания о кратности и целесообразности выполнения УЗИ в международных рекомендациях не приводятся, вероятно, ввиду большой зависимости результатов этого метода от квалификации оператора и невозможности использования УЗИ для объективной оценки динамики течения заболевания (RECIST). Рутинная практика клиники показывает, что в руках опытного специалиста УЗИ результаты обследования брюшной полости и печени в частности мало отличаются от результатов КТ. Тем не менее, УЗИ не является полноценной альтернативой КТ. Поэтому в клинике УЗИ выполняется каждые 3 мес., как скрининговая (поисковая) методика. При выявлении изменений, подозрительных на рецидив заболевания, выполняется КТ. Рутинно КТ рекомендуется выполнять каждые 6 мес. в течение первых 2 лет после операции на печени.

Необходимо определение уровня в крови онкомаркера СЕА (РЭА) каждые 3-6 мес. в течение 2 лет, затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет. 

Колоноскопия должна быть выполнена в течение 3-6 мес. после удаления первичной опухоли, если до ее удаления полноценное эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки не было выполнено из-за обструкции (перекрытия) просвета кишки опухолью. Если полноценная колоноскопия была выполнена до удаления первичной опухоли, рекомендуется провести это исследование повторно через 1 год, затем через 3 и 5 лет. Но колоноскопию необходимо выполнять ежегодно, если в прямой и/или толстой кишке выявлялись полипы, а также при возрасте пациента менее 50 лет. 

Метастазы рака ободочной и прямой кишки (колоректального рака) в печень.

 

Наиболее частой причиной метастатического поражения печени является колоректальный рак (рак ободочной кишки и прямой кишки)

Колоректальный рак (КРР) является четвертым по распространенности раком и второй причиной смерти от онкологических заболеваний. Риск заболеть КРР повышен среди курильщиков, а также повышается при употреблении в пищу красного мяса, мясных полуфабрикатов, при злоупотреблении алкоголем, у диабетиков, при низкой физической активности и избыточной массе тела.
Около 25% пациентов при первичной диагностике КРР уже имеют метастазы в печени. Появление метастазов колоректального рака (КРР) в печени формально свидетельствует о переходе заболевания в 4 стадию, которая означает диссеминацию опухоли (распространение в орган или органы, не имеющие анатомических связей в первичным очагом поражения) или т.н., отдаленное метастазирование. Чаще всего метастазы появляются в печени, вторым по частоте рубежом для метастазирования являются легкие.
Выход опухолевого процесса за пределы первичной локализации опухоли и бассейна ее лимфатического дренажа представляет серьезную проблему для лечения, и до недавнего времени являлась эквивалентом потери контроля за болезнью. Пациенты с 4-ой стадией КРР до начала 90-х гг. прошлого столетия автоматически переводились в категорию инкурабельных, что означало завершение всяких попыток справиться с опухолью, как хирургическим путем, так и с помощью лекарственных препаратов. Поэтому основные усилия были направлены, прежде всего, на поиск действенных химиотерапевтических средств, которые, позволяя замедлить или остановить распространение опухоли, открывали бы перспективы для хирургического лечения. В течение прошедшей четверти века произошел постепенный, но принципиальный сдвиг в сторону повышения эффективности всех методов лечения метастатического КРР. Помимо эффективных цитостатиков (оксалиплатин, иринотекан), применяемых в составе различных режимов химиотерапии, в этот же период появилось и активно развивается новое направление лечения многих злокачественных опухолей – биологическая терапия. Этот вид лекарственного лечения подразумевает использование для борьбы с опухолью животных белков (антител), имеющих высокую способность связываться с определенными белками (рецепторами) на поверхности и внутри опухолевых клеток, тем самым блокируя важные для жизнедеятельности опухолевой клетки процессы. Чаще для обозначения этого метода лечения используется термин «таргентная» (целевая) терапия, а препараты называются таргетными. Использование различных комбинаций новых и более старых цитостатиков с таргентными препаратами значительно повышает эффективность лекарственного лечения, а также создает запас вариантов (схем) сочетания различных лекарств, позволяя добиться эффекта при замене неработающей комбинации препаратов на более действенную.
Без преувеличения, революционные изменения в лекарственной терапии, не могли не повлиять на развитие хирургических технологий. Хирургическое лечение метастазов в печень КРР, ранее считавшееся бесперспективным направлением и ограничивавшееся удалением единичных очагов небольшого размера, постепенно развернулось в серьезную и сложную самостоятельную отрасль хирургии. Удаление метастатической опухоли на фоне эффективной химиотерапии стало золотым стандартом успешного лечения 4 стадии КРР, позволившей практически реализовать колоссальный потенциал обоих методов лечения (лекарственного и хирургического), не имевших серьезных перспектив при их раздельном использовании. Продолжительность жизни больных увеличилась кратно, а некоторых ситуациях – на порядки.

 

Международные консенсусные рекомендации.


В 2012 – 2013 гг. опубликованы международные консенсусные рекомендации, которые внесли ясность во многие спорные вопросы лечения пациентов с метастазаами КРР в печень.


Основные принципы этих рекомендаций заключаются в следующем:

 

-Выбор метода лечения пациента с метастазами КРР в печень определяет мультидисциплинарная команда, включающая онколога, хирурга и специалиста лучевой диагностики.

-Сочетание резекции печени с химиотерапией при метастазах КРР улучшает выживаемость.

-Резекция печени остается главной целью лечения пациента с метастазами КРР в печень, поскольку именно удаление метастазов позволяет надеяться на максимальную продолжительность жизни и выздоровление.

-Основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение.

Поэтому длительность предоперационной химиотерапии должна максимально короткой, а резекция печени должна выполняться как можно раньше при отсутствии прогрессирования заболевания.

Химиотерапия является обязательным элементом лечения больных с резектабельными и нерезектабельными (удалимыми и неудалимыми посредством резекции печени) метастазами колоректального рака (КРР) в печень. Практически не вызывает разногласий необходимость обязательного проведения химиотерапии после резекции печени по поводу метастазов КРР. Решение вопроса о необходимости проведения химиотерапии перед операцией на печени зависит от возможности надежно удалить метастазы в пределах злоровых тканей (не оставляя опухолевую ткань, в том числе на микроскопическом уровне). При наличии такой возможности целесообразно вначале выполнить удаление метастазов, затем перейти к обязательной химиотерапии.
Очевидно, что химиотерапия является стартовым, а иногда единственным методом лечения пациентов с нерезектабельными (неудалимыми хирургическим путем) метастазами. Международные эксперты единодушны во мнении, что основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение.
Перед началом химиотрепаии каждый пациент должен пройти изучение опухоли на наличие генетических мутаций генов KRAS, NRAS и BRAF в опухолевой ткани (изучается удаленная вместе с частью кишки опухоль).
Оптимальной признана оценка ответа на химиотерапию после 4 курсов. В случае отсутствия эффекта (рост и появление новых метастазов) после первых 4 курсов химиотерапии или при достижении только стабилизации процесса при оценке через 4 мес. рекомендуется смена препаратов 1-ой линии на 2-ю линию. Рекомендована оценка эффекта химиотерапии каждые 2 месяца.
Такая же тактика применяется у пациентов с, так называемыми, погранично резектабельными метастазами, когда хирург не может быть полностью уверен в радикальном удалении опухоли. Операция выполняется при достижении ответа на химиотерапию, заключающемся в уменьшении или стабилизации размеров метастазов.

 

Основные принципы лечения метастатического КРР печени.


Хирургия метастатического КРР печени претерпела существенную эволюцию за прошедшие четверть века активного внедрения новых хирургических технологий и новых лекарственных средств. Её основные принципы, суть которых более подробно изложена в последующих разделах, можно сформулировать следующим образом:

1. Резекция печени показана при наличии резектабельных метастазов или при достижении их резектабельности в результате проведенного неоадъювантного (предоперационного) лекарственного лечения.
2. Резекция печени должна выполняться в радикальном объеме (R0). Выполнение паллиативных резекций (R1/2) нецелесообразно.
3. При наличии технической возможности резекция печени должна выполняться в органосохраняющем (тканесохраняющем) варианте. Если радикальность R0 может быть достигнута посредством сегментарной резекции, выполнение обширной резекции нецелесообразно.
4. При необходимости выполнения обширной резекции требуется тщательная оценка объема и сохранности функционального резерва будущего остатка печени. При его недостаточности показаны двухэтапные вмешательства.
5. При рецидиве заболевания и появлении новых метастазов после ранее перенесенной резекции печени целесообразно выполнять повторную резекцию печени.
6. Малоинвазивные резекции печени (лапароскопические и робот-ассистированные) не уступают в радикальности традиционным (открытым) резекциям печени и превосходят их по ближайшим результатам.
7. В ряде случаев резекция печени может быть заменена малоинвазивным вмешательством – чрескожной радиочастотной термоабляцией (РЧА), которая выполняется по строгим показаниям (наличие небольшой, менее 3 см опухоли, не контактирующей с сосудами печени). Применение РЧА в других ситуациях приводит к рецидиву заболевания с ухудшением его прогноза.

Существует много детальных вопросов, которые являются предметом активного обсуждения в профессиональных сообществах. Более подробную информацию о принципах принятии решения о выборе наиболее подходящей тактики лечения в различных ситуациях можно найти на сайте клиники хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ (www.khirurgiyapecheni.ru).
Пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу метастазов КРР в печень (резекция печени и/или РЧА), рекомендуется проведение (или продолжение начатой до операции) лекарственной терапии в течение 6 мес. (около 6 курсов). Предпочтительными являются схемы с оксалиплатином (FOLFOX, CapeOX). Режим лекарственной терапии определяется онкологом-химиотерапевтом.
В течение первых 2 лет после операции на печени выполнять КТ с внутривенным контрастированием грудной клетки, брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес., затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет.
Необходимо определение уровня в крови онкомаркера СЕА (РЭА) каждые 3-6 мес. в течение 2 лет, затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет.
Колоноскопия должна быть выполнена в течение 3-6 мес. после удаления первичной опухоли, если до ее удаления полноценное эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки не было выполнено из-за обструкции (перекрытия) просвета кишки опухолью. Если полноценная колоноскопия была выполнена до удаления первичной опухоли, рекомендуется провести это исследование повторно через 1 год, затем через 3 и 5 лет. Но колоноскопию необходимо выполнять ежегодно, если в прямой и/или толстой кишке выявлялись полипы, а также при возрасте пациента менее 50 лет.

 

Контактная информация

m.efanov@mknc.ru

111123, г. Москва,
шоссе Энтузиастов, 86

Запись на консультацию по телефонам

(+7 (495) 304-30-39 и +7 (495) 305-34-50)

Яндекс.Метрика