foto1
foto1
foto1
foto1
foto1
Get Adobe Flash player
Что такое стриктура желчных протоков?

Стриктурой желчного протока называют его сужение. Подразумевается, что причиной стриктуры является рубцовый процесс, как правило в результате травмы желчных протоков, полученной в ходе предыдущего оперативного вмешательства. Поэтому чаще говорят о посттравматических рубцовых стриктурах желчных протоков. Около 90% посттравматических стриктур образуется после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Тем не менее, это редкое осложнение. Частота травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии не превышает 0.5-1%. Причиной травмы желчных протоков при холецистэктомии, как правило, является воспалительный процесс вокруг желчного пузыря, ухудшающий визуализацию структур в этой области, что повышает риск травматизации общего печеночного и общего желчного протоков, а также сосудов печени.

Более редкими причинами рубцовых стриктур желчных протоков являются  хронические заболевания желчных протоков: первичный склерозирующий холангит и камни желчных протоков (холелитиаз). 

Чем опасна стриктура желчных протоков?

Длительное нарушение оттока желчи из печени приводит к расстройству функции и гибели печеночных клеток (гепатоцитов) и их замещению рубцовой (фиброзной) тканью. Степень выраженности фиброзных изменений печени с течением времени нарастает и приводит в конечном итоге к билиарному циррозу печени.

Другой важной особенностью посттравматических стриктур является исходная инфицированность желчи и желчных протоков (попадание в желчь микробов), что в условиях нарушенного оттока желчи из печени вызывает хроническое воспаление желчных протоков (холангит), которое в свою очередь способствует дальнейшему сужению просвета желчных протоков.

Острый холангит может привести к абсцедированию печени (формированию множественных гнойников) и сепсису, что представляет серьезную угрозу для жизни.

Немаловажной особенностью рубцовых посттравматических стриктур является склонность к распространению рубцового процесса вдоль желчных протоков в глубину печени, что чаще происходит на фоне длительного нарушения оттока желчи или вследствие частых открытых реконструктивных операций.  

Какие существуют сценарии развития посттравматической стриктуры желчных протоков?

Поскольку лапароскопическая холецистэктоми, как наиболее частая операция, при которой происходит травма желчных протоков, выполняется повсеместно, в том числе в отделениях общехирургического профиля, возникновение осложнения во время операции требует принятия хирургом наиболее грамотного решения, зависящего от характера травмы, опыта хирурга и оснащения больницы. В хирургическом сообществе во всех странах мира проводится большая работа, направленная на оптимизацию действий хирурга по предотвращению этих осложнений и грамотного лечения уже возникшего осложнения.

Часто пациент сталкивается с ситуацией, когда по поводу случившегося осложнения уже выполнена коррегирующая его операция непосредственно в день повреждения желчного протока или в течение ближайших дней после него. Как правило, выполняется так называемая реконструктивная операция, суть который заключается в формировании соустья поврежденного желчного протока со специальным образом выкроенной петлей тонкой кишки.   

Дальнейшая судьба этого соустья может складываться различно в зависимости от исходных условий операции и квалификации оперировавшего хирурга. Нередко пациенту угрожает критическое сужение просвета соустья между желчным протоком петлей тонкой кишки, что приводит к нарушению оттока желчи и холангиту. В такой ситуации говорят о стриктуре гепатикоеюноанастомоза.

Иногда симптомы нарушения оттока желчи возникают спустя месяцы после удаления желчного пузыря, выполненного без видимых осложнений. В такой ситуации причиной нарушения оттока желчи, как правило, является сужение общего желчного или общего печеночного протоков, наступившее вследствие электротравмы стенки протока.  

Что указывает на неблагополучное течение заболевания?

Первыми симптомами затрудненного желчеоттока в результате стриктуры желчных протоков или критического сужения соустья протоков с тонкой кишкой могут быть кожный зуд и/или повышение температуры тела. Желтуха возникает реже.

Поскольку нарушение оттока желчи, как правило, возникает в результате    рубцового сужения желчного протока или соустья, самостоятельно разрешиться такая ситуация не может. В связи с этим пациент должен, не теряя времени, обращаться за консультацией к хирургу-гепатологу, поскольку промедление с коррекцией желчеоттоока может привести к более грозным осложнениям в виде тяжелого холангита и его последствий.

Какая информация необходима для правильного выбора метода лечения?

Оптимальный выбор метода восстановления оттока желчи у каждого конкретного пациента является непростой задачей, поскольку необходимо учитывать уровень и протяженность стриктуры (место сужения протока), тяжесть развившихся осложнений (холангит,  желтуха и др.), а также степень оснащенности и квалификации хирургов.

 Стандартным исследованием, позволяющим получить максимально полную информацию об уровне стриктуры, не прибегая к инвазивным диагностическим процедурам, является магнитно-резонансная томография (МРТ). Наибольшую информацию несет исследование в режиме получения трехмерного изображения желчных протоков – магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Выпадение сигнала в месте локализации стриктуры (С)

МРТ также позволяет выявить формирующиеся или уже сформированные абсцессы в печени.

При наличии у больного установленных ранее дренажный трубок (в желчных протоках или рядом с местом повреждения желчных протоков) информация об уровне и протяженности стриктуры может быть получена посредством так называемого прямого контрастирования или фистулохолангиографии. Суть исследования заключается во введении в дренажную трубку контрастного вещества, распределение которого изучается во время рентгенологического исследования на экране монитора и на снимках. Тем не менее, это исследование часто не заменяет, а только дополняет результаты МРТ.

 Немаловажным является учет данных общего анализа крови и биохимического анализа крови, которые позволяют оценить тяжесть развившихся осложнений.

Какие существуют современные возможности лечения рубцовых стриктур желчных протоков?

Для правильного лечения пациента критически важным является наличие в больнице возможности выбора любого из существующих на сегодняшний день методов коррекции желчеоттока, которые условно можно разделить на три группы:

1) традиционные вмешательства, представляющие собой первичные или повторные реконструктивные операции на желчных протоках,

2) антеградные (чрескожные) пункционные операции,

3) ретроградные (транспапиллярные) вмешательства.

Последние две группы относятся к малоинвазивным методам и нередко комбинируются.

Что такое реконструктивные операции на желчных протоках?

Наиболее распространенным и надежным способом коррекции желчеоттока являются реконструктивные операции на протоках, суть которых заключается в формировании широкого соустья между желчными протоками и специальным образом отключенным отрезком тонкой кишки, посредством которого желчь свободно оттекает из печени и возвращается в процесс пищеварения. Такие операции называются формированием гепатикоеюноанастомоза (гепатикоеюностомия) (рис. 1).

Рис. 1. Формирование гепатикоеюноанастомоза. Стриктура общего печеночного протока (А). Сформированный гепатикоеюноанастомоз (Б).

Рис. 2. Правая печеночная артерия (А) в непосредственной близости от конфлюенса долевых желчных протоков (Б).

 Для того, чтобы операция обеспечила стойкий лечебный эффект, выделение желчных протоков для последующего формирования соустья с тонкой кишкой производится в их наиболее широкой части – месте слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс). Этот этап операции является одним из наиболее сложных, поскольку идентификация конфлюенса и подготовка его к формированию соустья происходят в воротах печени, нередко в глубине печени в непосредственной близости от крупных магистральных сосудов, кровоснабжающих печень (рис. 2).

Как правило, протоки и сосуды окружены и сдавлены рубцами, затрудняющими и повышающими риск хирургических манипуляций. Такие условия возникают благодаря осложненному течению желчно-каменной болезни, перенесенной ранее операции, а также осложнениям, возникшим после холецистэктомии. В связи с этим надежность и успех операции напрямую зависят от квалификации и опыта хирурга.

Чаще всего показания к реконструктивным операциям возникают при высоких (выше уровня конфлюэнса) стриктурах желчных протоков, когда возможности ретроградных транспапиллярных методов ограничены или исчерпаны. Альтернативой реконструктивным операциям при высоких стриктурах являются антеградные (чрескожные) методы, представляюшие собой баллонную дилатацию стриктуры (гиперссылка). Недостатком баллонной дилатации является высокий риск рецидива стриктуры и связанная с этим необходимость повторных вмешательств. Реконструктивные операции являются методом выбора при первичном обращении пациента с высокой стриктурой, поскольку, несмотря на большую травматичность, создают более надежные условия для адекватного отток желчи в течение длительного времени и нередко приводят к выздоровлению пациентов. 

Что такое антеградные (чрескожные) пункционные операции?

Антеградные или чрескожные пункционные вмешательства на желчных протоках относятся к малоинвазивным методам диагностики, дренирования и лечения заболеваний желчных протоков. При  рубцовых стриктурах желчных протоков чрескожные вмешательства чаще используются для расширения (дилятации) высоких стриктур желчных протоков или их соустий с тонкой кишкой, хотя могут использованы для дренирования желчных протоков при развитии холангита и механической желтухи (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, ЧЧХС).

 Суть операции антеградной баллонной дилятации заключается в проведении через прокол кожи и печени в желчные проколы тонкой трубки с баллоном на ее рабочей части, раскрытие которого позволяет расширить желчные проток в месте его сужения или суженной соустье (рис. 1). 

Рис. 1. Антеградная чрескожная баллонная дилятация стриктуры гепатикоеюноанастомоза. Стриктура до (А) и после (Г) дилатации помечена желчтыми стрелками. Этап расширения суженного протока баллоном (Б). Проведение через расширенный проток дренажа (В).

 Процедура выполняется под общей анестезией и под контролем рентген-телевизионной установки.

Преимуществом антеградных вмешательств является их малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.

Антеградная баллонная дилятация является методом выбора у пациентов, которые в силу тяжести осложнений стриктуры или сопутствующих заболеваний не могут перенести открытую реконструктивную операцию, а также у пациентов с многократным рецидивом после открытых реконструктивных операций, когда возможности традиционной хирургии исчерпаны. 

Что такое ретроградные эндоскопические (транспапиллярные) вмешательства?

Ретградными или транспапиллярными операциями на желчных протоках называют диагностические и лечебные вмешательства, выполняемые с использованием гибкой оптиковолоконной эндоскопической аппаратуры, вводимой в просвет двенадцатиперстной кишки. Распространенной в медицинской литературе аббревиатурой, обозначающей метод получения изображений желчных протоков и протоков поджелудочной железы с использованием гибких эндоскопов, является ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография). Ретроградные эндоскопические  вмешательства выполняются под общей анестезией под рентген-телевизионным контролем. Аппарат заводится через рот (перорально). Суть метода заключается в проведении через место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку дренажей (стентов) или баллонных катетеров в желчные протоки ретроградно (против тока желчи). Будучи проведенным через место сужения, стент позволяет восстановить отток желчи по желчному протоку. Иногда для правильной установки стента необходима предварительная баллонная дилятация стриктуры (рис. 1).

Рис. 1. Ретроградная эндоскопическая баллонная дилятация стриктуры и стентирование желчных протоков.  Стриктура помечена стрелкой (А). Расширение суженного участка желчного протока баллоном (Б). Стентирование (В). Вид желчного протока после лечения (Г).

Нередко для надежного обеспечения оттока желчи устанавливаются несколько стентов. При рубцовых стриктурах, как правило устанавливаются пластиковые стенты, которые требуют замены каждые 3-4 месяца. В некоторых ситуациях возможна установка покрытых нитиноловых самораскрывающихся стентов, которые сохраняют проходимость в течение более длительного времени (до 1 года) и могут безопасно извлечены с целью замены или удалены окончательно после формирования широкого просвета желчного протока в месте его бывшего сужения. Выбор метода стентирования определяет хирург-эндоскопист. Установка непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков является грубой ошибкой. Удаление или замена непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков невозможна без высокого риска осложнений. Длительное нахождение непокрытых стентов, которые не удается удалить, также чревато серьезными осложнениями.

Преимуществом ретроградных эндоскопических методов лечения стриктур желчных протоков является его малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.

Ретроградные эндоскопические вмешательства являются методом выбора при низких стриктурах желчных протоков (общий желчный проток).

Иногда, при наличии объективных технических трудностей надежный результат может быть достигнут сочетанием обеих малоинвазивных методик: антеградной и ретроградной  (методика рандеву).

Какие преимущества предлагает наша клиника?

На базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ сконцентрированы пациенты с различными хирургическими и онкологическими заболеваниями желчных протоков, в лечении которых используется весь комплекс современных возможностей традиционной и малоинвазивной хирургии. Мультидисциплинарная хирургическая команда включает коллективы, возглавляемыми одними из ведущих специалистов страны по антеградным эндобилиарным вмешательствам – проф. Ю.В. Кулезневой и эндоскопической хирургии – д.м.н. К.В. Шишиным. Процедура госпитализации в клинику максимально упрощена (см. порядок госпитализации). Условия пребывания пациентов соответствуют требованиям палат повышенной комфортности (см. отделение хирургии печени и поджелудочной железы). 

Контактная информация

m.efanov@mknc.ru

111123, г. Москва,
шоссе Энтузиастов, 86

Запись на консультацию по телефонам

(+7 (495) 304-30-39 и +7 (495) 305-34-50)

Яндекс.Метрика