Метастазы рака ободочной и прямой кишки (колоректального рака) в печень.

Наиболее частой причиной метастатического поражения печени является колоректальный рак (рак ободочной кишки и прямой кишки)

Колоректальный рак (КРР) является четвертым по распространенности раком и второй причиной смерти от онкологических заболеваний. Риск заболеть КРР повышен среди курильщиков, а также повышается при употреблении в пищу красного мяса, мясных полуфабрикатов, при злоупотреблении алкоголем, у диабетиков, при низкой физической активности и избыточной массе тела.
Около 25% пациентов при первичной диагностике КРР уже имеют метастазы в печени. Появление метастазов колоректального рака (КРР) в печени формально свидетельствует о переходе заболевания в 4 стадию, которая означает диссеминацию опухоли (распространение в орган или органы, не имеющие анатомических связей в первичным очагом поражения) или т.н., отдаленное метастазирование. Чаще всего метастазы появляются в печени, вторым по частоте рубежом для метастазирования являются легкие.
Выход опухолевого процесса за пределы первичной локализации опухоли и бассейна ее лимфатического дренажа представляет серьезную проблему для лечения, и до недавнего времени являлась эквивалентом потери контроля за болезнью. Пациенты с 4-ой стадией КРР до начала 90-х гг. прошлого столетия автоматически переводились в категорию инкурабельных, что означало завершение всяких попыток справиться с опухолью, как хирургическим путем, так и с помощью лекарственных препаратов. Поэтому основные усилия были направлены, прежде всего, на поиск действенных химиотерапевтических средств, которые, позволяя замедлить или остановить распространение опухоли, открывали бы перспективы для хирургического лечения. В течение прошедшей четверти века произошел постепенный, но принципиальный сдвиг в сторону повышения эффективности всех методов лечения метастатического КРР. Помимо эффективных цитостатиков (оксалиплатин, иринотекан), применяемых в составе различных режимов химиотерапии, в этот же период появилось и активно развивается новое направление лечения многих злокачественных опухолей – биологическая терапия. Этот вид лекарственного лечения подразумевает использование для борьбы с опухолью животных белков (антител), имеющих высокую способность связываться с определенными белками (рецепторами) на поверхности и внутри опухолевых клеток, тем самым блокируя важные для жизнедеятельности опухолевой клетки процессы. Чаще для обозначения этого метода лечения используется термин «таргентная» (целевая) терапия, а препараты называются таргетными. Использование различных комбинаций новых и более старых цитостатиков с таргентными препаратами значительно повышает эффективность лекарственного лечения, а также создает запас вариантов (схем) сочетания различных лекарств, позволяя добиться эффекта при замене неработающей комбинации препаратов на более действенную.
Без преувеличения, революционные изменения в лекарственной терапии, не могли не повлиять на развитие хирургических технологий. Хирургическое лечение метастазов в печень КРР, ранее считавшееся бесперспективным направлением и ограничивавшееся удалением единичных очагов небольшого размера, постепенно развернулось в серьезную и сложную самостоятельную отрасль хирургии. Удаление метастатической опухоли на фоне эффективной химиотерапии стало золотым стандартом успешного лечения 4 стадии КРР, позволившей практически реализовать колоссальный потенциал обоих методов лечения (лекарственного и хирургического), не имевших серьезных перспектив при их раздельном использовании. Продолжительность жизни больных увеличилась кратно, а некоторых ситуациях – на порядки.

Международные консенсусные рекомендации.

В 2012 – 2013 гг. опубликованы международные консенсусные рекомендации, которые внесли ясность во многие спорные вопросы лечения пациентов с метастазаами КРР в печень.

Основные принципы этих рекомендаций заключаются в следующем:

-Выбор метода лечения пациента с метастазами КРР в печень определяет мультидисциплинарная команда, включающая онколога, хирурга и специалиста лучевой диагностики.

• Сочетание резекции печени с химиотерапией при метастазах КРР улучшает выживаемость.

• Резекция печени остается главной целью лечения пациента с метастазами КРР в печень, поскольку именно удаление метастазов позволяет надеяться на максимальную продолжительность жизни и выздоровление.

• Основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение.
  

Поэтому длительность предоперационной химиотерапии должна максимально короткой, а резекция печени должна выполняться как можно раньше при отсутствии прогрессирования заболевания.

Химиотерапия является обязательным элементом лечения больных с резектабельными и нерезектабельными (удалимыми и неудалимыми посредством резекции печени) метастазами колоректального рака (КРР) в печень. Практически не вызывает разногласий необходимость обязательного проведения химиотерапии после резекции печени по поводу метастазов КРР. Решение вопроса о необходимости проведения химиотерапии перед операцией на печени зависит от возможности надежно удалить метастазы в пределах злоровых тканей (не оставляя опухолевую ткань, в том числе на микроскопическом уровне). При наличии такой возможности целесообразно вначале выполнить удаление метастазов, затем перейти к обязательной химиотерапии.
Очевидно, что химиотерапия является стартовым, а иногда единственным методом лечения пациентов с нерезектабельными (неудалимыми хирургическим путем) метастазами. Международные эксперты единодушны во мнении, что основной целью химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень является достижение резектабельности метастазов, а не полное их исчезновение.
Перед началом химиотрепаии каждый пациент должен пройти изучение опухоли на наличие генетических мутаций генов KRAS, NRAS и BRAF в опухолевой ткани (изучается удаленная вместе с частью кишки опухоль).
Оптимальной признана оценка ответа на химиотерапию после 4 курсов. В случае отсутствия эффекта (рост и появление новых метастазов) после первых 4 курсов химиотерапии или при достижении только стабилизации процесса при оценке через 4 мес. рекомендуется смена препаратов 1-ой линии на 2-ю линию. Рекомендована оценка эффекта химиотерапии каждые 2 месяца.
Такая же тактика применяется у пациентов с, так называемыми, погранично резектабельными метастазами, когда хирург не может быть полностью уверен в радикальном удалении опухоли. Операция выполняется при достижении ответа на химиотерапию, заключающемся в уменьшении или стабилизации размеров метастазов.

Основные принципы лечения метастатического КРР печени.

Хирургия метастатического КРР печени претерпела существенную эволюцию за прошедшие четверть века активного внедрения новых хирургических технологий и новых лекарственных средств. Её основные принципы, суть которых более подробно изложена в последующих разделах, можно сформулировать следующим образом:

1. Резекция печени показана при наличии резектабельных метастазов или при достижении их резектабельности в результате проведенного неоадъювантного (предоперационного) лекарственного лечения.
2. Резекция печени должна выполняться в радикальном объеме (R0). Выполнение паллиативных резекций (R1/2) нецелесообразно.
3. При наличии технической возможности резекция печени должна выполняться в органосохраняющем (тканесохраняющем) варианте. Если радикальность R0 может быть достигнута посредством сегментарной резекции, выполнение обширной резекции нецелесообразно.
4. При необходимости выполнения обширной резекции требуется тщательная оценка объема и сохранности функционального резерва будущего остатка печени. При его недостаточности показаны двухэтапные вмешательства.
5. При рецидиве заболевания и появлении новых метастазов после ранее перенесенной резекции печени целесообразно выполнять повторную резекцию печени.
6. Малоинвазивные резекции печени (лапароскопические и робот-ассистированные) не уступают в радикальности традиционным (открытым) резекциям печени и превосходят их по ближайшим результатам.

Робот-ассистированные резекции печени. Оценка ближайших результатов

International consensus statement on robotic hepatectomy surgery in 2018

7. В ряде случаев резекция печени может быть заменена малоинвазивным вмешательством – чрескожной радиочастотной термоабляцией (РЧА), которая выполняется по строгим показаниям (наличие небольшой, менее 3 см опухоли, не контактирующей с сосудами печени). Применение РЧА в других ситуациях приводит к рецидиву заболевания с ухудшением его прогноза.

Существует много детальных вопросов, которые являются предметом активного обсуждения в профессиональных сообществах. Более подробную информацию о принципах принятии решения о выборе наиболее подходящей тактики лечения в различных ситуациях можно найти на сайте клиники хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ (www.khirurgiyapecheni.ru).
Пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу метастазов КРР в печень (резекция печени и/или РЧА), рекомендуется проведение (или продолжение начатой до операции) лекарственной терапии в течение 6 мес. (около 6 курсов). Предпочтительными являются схемы с оксалиплатином (FOLFOX, CapeOX). Режим лекарственной терапии определяется онкологом-химиотерапевтом.
В течение первых 2 лет после операции на печени выполнять КТ с внутривенным контрастированием грудной клетки, брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес., затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет.
Необходимо определение уровня в крови онкомаркера СЕА (РЭА) каждые 3-6 мес. в течение 2 лет, затем в каждые 6-12 мес. в течение 5 лет.
Колоноскопия должна быть выполнена в течение 3-6 мес. после удаления первичной опухоли, если до ее удаления полноценное эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки не было выполнено из-за обструкции (перекрытия) просвета кишки опухолью. Если полноценная колоноскопия была выполнена до удаления первичной опухоли, рекомендуется провести это исследование повторно через 1 год, затем через 3 и 5 лет. Но колоноскопию необходимо выполнять ежегодно, если в прямой и/или толстой кишке выявлялись полипы, а также при возрасте пациента менее 50 лет.

Expanding indications for laparoscopic parenchyma-sparing resection of posterosuperior liver segments in patients with colorectal metastases: comparison with open hepatectomy for immediate and long-term outcomes

Выживаемость после лапароскопических и открытых резекций печени по поводу метастазов колоректального рака. Сравнительный анализ с использованием псевдорандомизации