4-7 сентября 2019 г. состоялся очередной ежедвухгодичный конгресс Азиатско-Тихоокеанского подразделения Международной Гепато-Панкреато-Биларной Ассоциации (A-PHPBA), прошедший в Сеуле (Южная Корея). Сотрудники клиники приняли участие в работе конгресса с устными и постерными докладами, в том числе в составе иностранных экспертов (international faculty), приглашенных для разработки очередного консенсуса по развитию технологии лапароскопических резекций печени в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Был представлен опыт клиники в применении оригинальных технологий и минимально-инвазивного доступа (робот-ассистированные операции) в радикальном лечении воротной холангиокарциномы (опухоль Клацкина). Были доложены результаты анализа опыта клиники, касающегося других актуальных вопросов, в т.ч. лапароскопических резекций наиболее труднодоступных сегментов печени, прогноза развития риска пострезекционной печеночной недостаточности после обширных резекций у пациентов с опухолью Клацкина и др. Представленные доклады вызвали большой интерес. Один из докладов был номинирован в разделе Best Oral.  

Программа, абстракты и ссылки на видео доступны из приложения a-phpba2019 для Apple и андроидов 

На базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы Вы можете пройти лечение с помощью уникального аппарата для хирургических операций – робота «da Vinci». Хирурги нашего отделения используют робот «da Vinci» для проведения оперативных вмешательств с минимальной травматизацией тканей – это означает снижение риска осложнений и побочных эффектов операции практически до нуля.

Команда профессионалов выполняет наиболее сложные роботизированные операции на печени и поджелудочной железе. Обширный опыт в традиционной (открытой) и лапароскопической  хирургии с успехом применяется и при операциях с помощью робота. https://www.tvc.ru/news/show/id/59790

Возможности системы позволяют применять ее в выполнении любых абдоминальных хирургических операциях, в том числе с технически сложным реконструктивным этапом, таких как панкреатодуоденальная резекция (ПДР) и хирургическое лечение воротной холангиокарциномы (Опухоли Клацкина).

Ключевыми моментами выполнения таких вмешательств является:

- бережное выделение опухоли от окружающих тканей с сохранением их целостности,

- максимальное удаление регионарных лимфоузлов (лимфодиссекция),

- восстановление функционального сообщения между отделами пищеварительного тракта посредством формирование системы анастомозов (соустий) между поджелудочной железой, желчными протоками и тонкой кишкой.

Применение роботизированной системы позволяет

- радикально удалить новообразование и окружающие лимфатические узлы с минимальной травматизацией окружающих тканей.

-  сформировать соустья с максимальным сопоставлением однородных тканей, что создает оптимальные условия для заживления анастомозов, восстановления прежней функциональности органов.

Преимуществом роботизированной системы перед лапароскопическими вмешательствами является в первую очередь работа по принципу передачи движений рук хирурга рукам робота, при которой нивелируется эффект дрожания рук, повышается точность движений, их свобода и безопасность. Камера системы имеет 20-кратную увеличительную способность, что позволяет работать, на микрохирургическом уровне визуализируя ткани, прицельно точно выполнять диссекцию и сшивание тканей.

Такая техника позволяет минимизировать операционную травму, ускорить послеоперационную реабилитацию и максимально быстро восстановить привычный образ жизни.

Записаться к нам на прием Вы можете по адресу г. Москва, Шоссе Энтузиастов, 86, 5 корпус, 2 этаж, регистратура или по телефонам: 8(495) 304-25-14, 8(916) 105-88-30, 8 (915)148-56-7

Сотрудники клиники включены в состав экспертной группы, работавшей над принятием первого международного консенсуса относительно современного состояния и перспектив робот-ассистированных операций на печени

В июне 2019 г. в Амстердаме сотрудники клиники приняли участие в 13-м конгрессе Европейско-Африканской секции Международной Гепато-панкреато-билиарной Ассоциации. Из клиники представлено 5 устных докладов по наиболее сложным разделам хирургии печени и поджелудочной железы (хирургия опухоли Клацкина, минимально-инвазивная хирургия). Доклад по современному состоянию и перспективам робот-ассистированных операций на печени и поджелудочной железе носил программный характер и был представлен в разделе выступлений приглашенных экспертов по вопросам минимально инвазивной хирургии печени.

Представлено редкое наблюдение полностью лапароскопической радикальной резекции печени по поводу альвеококкоза.

Паразитарный узел локализовался в труднодоступных сегментах (8-й и частично 4а сегменты).

 Особенностью наблюдения является демонстрация редкой возможности радикального минимально инвазивного лечения альвеококкоза печени, диагностированного на ранней стадии. Вторая особенность - минимально травматичная резекция труднодоступных (задне-верхних) сегментов печени. Представленное видео демонстрирует четвертое наблюдение успешного радикального минимально инвазивного лечения альвеококкоза печени, выполненного в клинике.

Одновременная (симультанная) полностью лапароскопическая резекция заднего сегмента печени и правосторонняя гемиколэктомия по поводу опухоли толстой кишки с крупным метастазом в печень

Специалисты клиники были приглашены в качестве экспертов для участия в международном мастер-классе по лапароскопическим резекциям печени, состоявшемся в Бангкоке (Таиланд) 26-27 января 2018 г. на базе Национального онкологического института. Мастер-класс включал проведение конференции, на которой были представлены доклады по актуальным практическим аспектам выполнения лапароскопических резекций печени, а также отработку практических навыков хирургами из различных стран Юго-Восточной Азии в рамках workshop на лабораторных животных (мини-пиги) с использованием современной аппаратуры для лапароскопических резекций печени.


 Клиникой были представлены два доклада: по вариантам техники разделения ткани печени при лапароскопических и робот-ассистированных резекциях, а также по резекциям трудно доступных сегментов печени. Доклады вызвали большой интерес и получили высокую оценку коллег (презентации и видео размещены на сайте). В мастер-классе приняли участие ведущие специалисты по лапароскопическим и робот-ассистированным резекциям печени из Японии (Gora Honda, Takeaki Ishizawa), США (Anusak Yiengpruksawan), Тайланда (Chanwat Rawisak). В рамках workshop клиникой была продемонстрирована технология водоструйной диссекции при лапароскопической резекции печени, опыт которой до настоящего времени является эксквизитным, в связи с чем вызвал живой интерес и активно осваивался коллегами из различных клиник Юго-Восточной Азии.

Рентгенохирургические методы лечения рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов: вопросы для дискуссии

Цель. Определить показания и оценить возможности антеградных эндобилиарных вмешательств при рубцо- вых стриктурах билиодигестивных анастомозов.

Материал и методы. С 2012 г. по май 2017 г. на лечении находилось 65 больных с рубцовыми стриктурами билиодигестивных анастомозов. Среди них 48 женщин и 17 мужчин в возрасте от 25 до 82 лет. Гепатикоэнтероанастомоз был сформирован у 36 больных, бигепатикоеюноанастомоз – у 26 и тригепатико- еюноанастомоз – у 3 пациентов. Методика антеградного вмешательства заключалась в чрескожной пункции желчного протока, реканализации и баллонной дилатации зоны стриктуры с установкой транспеченочного дренажа 8–10 Fr. В дальнейшем повторные баллонные дилатации и смену транспеченочных дренажей на 14 Fr осуществляли через каждые 2,5–3 мес. Процедуры завершали, если при очередной баллонной дилата- ции “талия” баллона не определялась.

Результаты. Технически манипуляция была успешно выполнена у 97% больных. Продолжительность дрениро- вания составила от 9 до 24 мес. Число баллонных дилатаций – от 3 до 8 у одного пациента. У 27 больных про- цесс лечения закончен, они находятся под динамическим наблюдением. Максимальный срок наблюдения после окончания лечения составляет 32 мес. Данных за рецидив стриктуры на настоящий момент нет ни у одного больного. В обсуждении представлены мнения международных экспертов относительно тактики ведения пациентов с рубцовыми стриктурами билиодигестивных анастомозов, а также технических аспектов антеградных вмешательств на желчных протоках.

Заключение. Рентгенохирургические методы лечения рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов пока- зывают долгосрочную эффективность, которая в ряде случаев превышает эффективность традиционных мето- дов. Однако с целью систематизации данных и выработки единой тактики ведения больных создан Национальный реестр больных с доброкачественными билиарными стриктурами.

Современная хирургическая тактика при рубцовых стриктурах желчных протоков. Тенденции и нерешенные вопросы/

Цель. Оценить современные тенденции в хирургии рубцовых стриктур желчных протоков на основе анализа отдаленных результатов различных вариантов вмешательств на желчных протоках, выполненных в крупном федеральном хирургическом центре за длительный период времени.

Материал и методы. За период более 30 лет рассмотрен опыт хирургического лечения 349 пациентов с добро- качественными стриктурами желчных протоков. Восстановление желчеоттока посредством открытых опера- ций произведено 301 (86%) пациенту. Антеградные чрескожные эндобилиарные вмешательства (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, баллонная дилатация стриктур) выполнены 48 (14%) пациентам. Отдаленные результаты прослежены у 296 (85%) из 349 больных, из них у 258 больных с открытыми операциями и у 38 пациентов с эндобилиарными вмешательствами.

Результаты. У 214 (83%) из 258 больных в отдаленном периоде получены хорошие результаты, заключавшиеся в отсутствии атак холангита. У 44 (17%) больных имел место рецидив стриктуры в сроки наблюдения более 20 лет. Эндобилиарная коррекция желчеоттока проводилась в сроки от 6 до 28 мес (в среднем 17 ± 10 мес). У 12 (25%) пациентов лечение закончено, признаков рецидива стриктуры нет (сроки наблюдения 4–24 мес).

Заключение. Для разработки полноценной доктрины хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков с учетом возможностей современных методов миниинвазивной коррекции желчеоттока необходимо дальнейшее накопление опыта применения эндобилиарных вмешательств, в том числе проведение контроли- руемых исследований.

Цель исследования: оценка безопасности и возможности лапароскопических сегментэктомий у пациентов с циррозом печени (ЦП). Материалы и методы. С 2010 по 2014 г. на базе Московского клинического научного центра по поводу различных очаговых опухолевых заболеваний печени выполнено 40 лапароскопических резекций печени. Операции при гепатоцеллюлярном раке на фоне ЦП проводили при циррозе класса А по классификации Чайлд — Пью. Применяли различные техники операции в зависимости от объема вмешатель- ства, характера и локализации патологического процесса. Результаты. Среднее время операции составило 120 минут (минимальное — 80, максимальное — 410 минут). Средняя кровопотеря — 250 мл (минимальная — 100, максимальная — 600 мл). Конверсия была выполнена в одном случае — у пациентки с патологическим образованием в V–VI сегментах печени на последнем этапе операции — для адекватного гемостаза на поверхности среза печени из субсегментарных ветвей печеночных вен. У одной пациентки после резекции VI сегмента печени сохранялся длительный асцит (в течение 3 недель), который был купирован введением диуретиков и альбумина. У одного больного развился абсцесс подпеченоч- ного пространства, симптомы удалось купировать к 12-м суткам после операции после дренирования и промываний антисептическими растворами. Летальных исходов не было. Заключение. Лапароскопические сегментэктомии печени на фоне ЦП класса А по классификации Чайлд — Пью позволяют провести оперативное вмешательство с минимальной кровопотерей, эффективно и безопасно для пациента. Ключевые слова: сегментэктомия, лапароскопическая сегментэктомия,цирроз печени.

Самые частые доброкачественные опухоли - гемангиома и фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ). Аденомы и цистаденомы (кистозные аденомы) встречаются крайне редко.

Гемангиома является доброкачественной опухолью, состоящей из большого количества мелких и крупных сосудов, в том числе крупных сосудистых полостей, заполненных кровью. Фокальная нодулярная гиперплазия, внешне напоминая злокачественную опухоль, микроскопически представляет собой разрастание (гиперплазию) печеночных клеток с избыточным по сравнению с нормальной тканью печени артериальным кровоснабжением. Причина возникновения этих опухолей остается не ясной, но несомненным фактом является влияние на риск развития и рост этих опухолей повышенного содержания в крови половых гормонов – эстрогенов. Поэтому нередко появлению этих опухолей предшествует беременность или прием контрацептивных препаратов, в том числе назначаемых с целью лечения гинекологических заболеваний.

Абсолютное большинство доброкачественных опухолей не представляют никакой опасности для человека и не требуют хирургического или медикаментозного лечения.
Гемангиома и ФНГ никогда не превращаются в злокачественные опухоли.

Хирургическое лечение показано:

1)    если опухоль достигает больших размеров (10 см и более);

2)    если появляются жалобы на боль или чувство дискомфорта, которые возникают, как правило, при физической нагрузке или изменении положения тела и не связаны с приемом пищи. Нередко при этом опухоль уже имеет крупные размеры;

3)    при невозможности уверенно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной по результатам УЗИ, КТ, МРТ и др. методов обследования. Такие ситуации чаще всего возникают с диагностикой ФНГ, которую в ряде случаев очень сложно отличить от первичного рака печени (гепатоцеллюлярный рак).

Можно выделить несколько причин, объясняющих целесообразность оперативного лечения крупных доброкачественных опухолей:

1) При увеличении размеров опухоли до 10 см и более, как правило, появляются жалобы на боль или чувство дискомфорта в правом боку или в верхних отделах живота. Поскольку эти жалобы ухудшают самочувствие пациента, снижая качество его жизни, нередко такая ситуация вынуждает больного самостоятельно обратиться за хирургической помощью. Других эффективных методов лечения, в том числе медикаментозных, которые могли бы исправить ситуацию и уменьшить размеры опухоли, на сегодняшний день не существует.

2) При увеличении размеров опухоли более 10 см значительно возрастает  риск разрыва гемангиомы, как в результате внешнего воздействия (удар, падение, беременность и роды), так и без видимых причин, когда разрыв называют спонтанным. Статистическая обработка всех опубликованных в специальной литературе наблюдений разрыва гемангиом показала, что средний размер гемангиом при их спонтанном разрыве составил 11 см. Разрыв гемангиом, как правило, приводит к сильному внутреннему кровотечению и реальной угрозе для жизни. Угроза разрыва ФНГ несколько меньше, чем для гемангиом.

3) Хирургическое лечение может потребоваться, если крупная доброкачественная опухоль расположена вблизи крупных сосудов и желчных протоков. Показанием к операции в такой ситуации является рост опухоли, поскольку увеличиваясь в размерах, опухоль начинает деформировать сосуды и желчные протоки, повышая риск их повреждения при удалении опухоли. Поэтому растущую опухоль, контактирующую с крупными сосудами и желчными протоками, целесообразно удалить до того, как риск операции вследствие увеличения размеров опухоли будет представлять серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В связи с этим некоторые растущие  опухоли, занимающие анатомически невыгодное для операции расположение в печени, удаляются при размерах менее 10 см.

Окончательное суждение о возможности и необходимости удаления доброкачественной опухоли печени должен принимать компетентный хирург, имеющий достаточный для этого опыт работы в хирургической гепатологии. В связи с этим операции по удалению крупных доброкачественных опухолей должны проводиться в специализированных отделениях хирургической гепатологии.

Самым эффективным, но и самым сложным способом лечения любой доброкачественной опухоли печени является ее полное удаление посредством резекции печени.

Методы окклюзии (закупорки) сосудов (артерий), питающих опухоль в расчете на уменьшение кровоснабжения опухоли и последующее уменьшение ее размеров, широко применявшиеся ранее, в настоящее время оставлены. Неэффективность этих методов обусловлена неизбежной  реканализацией (восстановлением просвета) окклюзированных артерий и восстановлением кровоснабжения опухоли, в том числе за счет развития коллатерельного (окольного) пути снабжения опухоли кровью.

При небольших размерах опухоли (до 3-4 см) возможно применение РЧА (радиочастоная термоабляция). Но опухоли таких размеров, как правило, не нуждаются в хирургическом лечении. При больших размерах опухоли РЧА неэффективна. Также ввиду неэффективности и высокого риска осложнений не используются другие методы локальной деструкции доброкачественных опухолей: алкоголизация (введение в опухоль спирта), криодеструкция (замораживание), СВЧ-абляция.

Эффективных медикаментозных методов воздействия на доброкачественные опухоли печени не существует.

Поскольку для излечения пациента с доброкачественной опухолью достаточно удалить саму опухоль, резекция печени выполняется в экономном варианте. Т.е., в отличие от злокачественных опухолей, при которых вместе с опухолью, как правило, удаляется весь пораженный ею анатомических фрагмент печени, доброкачественная опухоль, по сути, вылущивается (энуклеируется) из печени с сохранением всех структур и тканей органа. Особенностью операции является необходимость знания и умения использовать специальные приемы, направленные на предупреждение кровопотери, поскольку большинство доброкачественных опухолей (гемангиома и ФНГ) обильно кровоснабжаются. Несмотря на это, в ряде случаев, гемангиома и ФНГ могут быть удалены лапароскопически, т.е. через проколы брюшной стенки без большого ее разреза. Однако, лапароскопические операции при этих опухолях предъявляют повышенные требования к безопасности их исполнения и могут быть выполнены только хирургами, имеющими достаточный опыт традиционной открытой хирургии печени и лапароскопической хирургии. Поэтому нередко идеальным решением для таких операций служит использование роботического комплекса DaVinci, позволяющего существенно повысить безопасность малоинвазивной операции.

Поскольку операции при доброкачественных опухолях у подавляющего большинства пациентов выполняются в органосохраняющем варианте, функция печени не страдает. Частота осложнений при операциях по поводу доброкачественных опухолей минимальна, а сами осложнения, как правило, не представляют угрозу жизни и здоровью пациента и легко коррегируются. Трудоспособность полностью восстанавливается в большинстве случаев в течение 3-4 недель. В отдаленном периоде пациенты не испытывают болевых ощущений и дискомфорта, которые были вызваны опухолью. Нарушений функции органов пищеварения также, как правило, не происходит.

Ведущие специалисты отдела хирургии печени и поджелудочной железы располагают большим персональным опытом выполнения операций по поводу доброкачественных опухолей печени в традиционном и лапароскопическом варианте, в том числе уникальным в РФ опытом выполнения подобных операций с использованием роботизированного комплекса DaVinci. Лечение в нашей клинике соответствует мировым стандартам, а качество его соответствует уровню ведущих мировых центров хирургической гепатологии.