Как происходит лечение первичного рака печени.

Чтобы лечить первичный рак печени нужно знать две основные его разновидности: гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) и холангиоцеллюлярный рак (ХЦР). Поскольку обе опухоли развиваются у пациентов с длительно существующими, так называемыми, диффузными заболеваниями печени (хронические вирусные гепатиты, жировой гепатоз, алкогольный гепатит, цирроз и др.), то возможна диагностика рака печени на ранних стадиях, когда шансы на излечение приближаются к 100%. Тем не менее, даже при далеко зашедшем онкологическом процессе нередко сохраняется возможность выполнить радикальную операцию и избавить пациента от опухоли.

ГЦР или печеночно-клеточный рак является наиболее частой первичной злокачественной опухолью печени, занимая среди всех злокачественных опухолей в мире 5-е место по заболеваемости. ГЦР чаще всего развивается на фоне длительно существующего, так называемого, диффузного заболевания печени, в результате которых долгое время нарушена деятельность печеночных клеток – гепатоцитов. Наиболее частой причиной ГЦР в мире является цирроз печени. Причинами цирроза печени могут быть большинство хронических диффузных заболеваний печени. Тем не менее, перечисленные болезни могут стать причиной развития ГЦР до того, как разовьется цирроз печени. Например, при ожирении легкой и средней степени тяжести риск развития ГЦР в 4-5 выше, чем у здорового человека.
Поэтому пациент с диффузным заболеванием печени, имея более высокий риск развития ГЦР, должен находиться под наблюдением врача-гепатолога. Для ранней диагностики ГЦР, согласно разработанным в США рекомендациям, достаточно дважды в год сдавать кровь на определение уровня альфа-фетопротеина (онкомаркер, уровень которого часто повышается в крови при развитии ГЦР), а также проходить УЗИ брюшной полости.
При обнаружении в крови повышенного уровня альфа-фетопротеина или выявлении на УЗИ признаков, не позволяющих исключить опухоль печени, дальнейшее обследование необходимо проходить у хирурга-гепатолога.
Следующим шагом в обследовании становится мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастным усилением (КУ), как минимум 3-фазное, и/или магнитно-резонансная томографии (МРТ) с внутривенным КУ.

Тактика обслежования при лечении печени.

Решение о дальнейшей тактике обследования и лечения принимает хирург-гепатолог на основании данных МСКТ и/или МРТ. Консультация специалиста позволяет кратно увеличить шансы на выздоровление не только при ранней диагностике злокачественной опухоли, но нередко и при крупных опухолях. Показания к хирургическому лечению или динамическому наблюдению может определить только хирург-гепатолог, поскольку недостаточная информированность врачей других специальностей об особенностях течения заболевания, а также о возможностях современных методов лечения, зачастую являются основной причиной фатального промедления и несвоевременного начала специализированной терапии.
При своевременном обращении пациента хирургическое лечение, как правило, полностью избавляет пациента от опухоли. Но поскольку у пациента сохраняется причина возникновения опухоли - фоновое диффузное заболевание печени, наблюдение должно быть продолжено, для того, чтобы не пропустить появление новой опухоли, результаты лечения которой также будут зависеть от своевременности ее выявления. При раннем обращении пациента с циррозом печени и впервые выявленным ГЦР, возможно радикальное лечение как опухоли, так и фонового заболевания печени. Таким методом лечения является пересадка печени. Решение о возможности выполнения пересадки печени может принимать только хирург-гепатолог (предварительное) или трансплантолог (окончательное).
Нередко пациенты обращаются к врачу при наличии уже крупной опухоли. Хирургическое лечение в таких ситуациях связано с существенно большими техническими сложностями, но большинство крупных опухолей можно удалить полностью с надежной гарантией избежать рецидива опухоли в зоне операции.
Важной особенностью хирургического лечения больных ГЦР является необходимость максимального сохранения ткани печени, поскольку функция печени снижена на фоне хронического заболевания, и удаление опухоли вместе с большим количеством функционирующей ткани печени может привести к тяжелому осложнению – печеночной недостаточности, которая часто является фатальной для больного.
Поэтому хирург должен владеть способами органосохряняющей хирургии печени, которая зачастую является более сложной, чем выполнение обширных резекций печени, особенно при расположении опухоли в так называемых «трудных» сегментах печени, где опухоль находится в непосредственной близости к крупным сосудам и желчным протокам печени.

Безопасность операции при циррозе печени

Немаловажным условием безопасности операции при циррозе печени является правильная оценка степени портальной гипертензии (повышенного давления крови в системе воротной вены), поскольку неверная оценка ситуации также чревата грозными осложнениями: кровотечением из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка и печеночной недостаточностью. Для предотвращения этих осложнений необходима специальная подготовка больного до операции (лигирование ВРВ), дополнительные вмешательства во время операции (формирование спленоренального шунта), а также грамотное ведение пациента после операции (соответствующая медикаментозная терапия).
Для соблюдения всех условий, необходимых для успешного лечения пациента с ГЦР, необходима высокопрофессиональная мультидисплинарная команда специалистов и соответствующее оснащение клиники современной диагностической и лечебной аппаратурой.
Многие клиники мира, преимущественно Восточной Азии, демонстрируют возрастающие темпы накопления опыта лапароскопических резекций печени. Анализ результатов лечения показывает, что лапароскопические резекции позволяют быстрее реабилитировать пациента после операции. При этом радикальность (способность полностью избавить пациента от опухоли) не отличается от традиционных открытых операций.
Второй по частоте первичной злокачественной опухолью печени после ГЦР является холангиоцеллюлярный рак (ХЦР). ХЦР представляет собой опухоль, начало которой дают эпителиальные клетки желчных протоков, расположенных внутри печени. К первичному раку печени относят внутрипеченочный или периферический ХЦР. ХЦР, развивающийся из протоков ворот печени, называется воротной холангиокарциномой или опухолью Клацкина. К внепеченочным формам ХЦР относят рак желчного пузыря и рак общего желчного протока..
Внутрипеченочный холангиоцеллюлярный рак является редкой опухолью. Кроме того, эта опухоль не имеет ярких, свойственных только ей симптомов, выявляемых методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ и др.). Единственной особенностью заболевания, которое позволяет заподозрить внутрипеченочный ХЦР, является склонность этой опухоли к росту вдоль желчных протоков, из-за чего нередко болезнь обнаруживается после того, как у пациента развивается механическая желтуха в результате нарушения оттока желчи из печени. Но окончательный диагноз внутрипеченочного ХЦР устанавливается только после специального окрашивания опухоли и микроскопического исследования (иммуногистохимическое исследование).
ХЦР также как и ГЦР развивается на фоне предшествующего хронического диффузного заболевания печени. Типичным фоном для внутрипеченочного ХЦР является хроническое воспаление, нарушение оттока желчи из клеток протокового эпителия мелких внутрипеченочных протоков. В патогенезе важную роль играет вирус гепатита С. Поэтому очень важен регулярный скрининг пациентов, имеющих повышенный риск развития опухоли. Скринингом называют совокупность обследований, позволяющих заподозрить наличие заболевания и направить пациента на более углубленное обследование. Для внутрипеченочного ХЦР достаточным является регулярное (не менее 1 раза в 6 мес.) выполнение УЗИ печени и анализа крови на онкомаркеры, повышающиеся при ХЦР: СА 19-9 и СЕА. Регулярное скринигновое обследование показано пациентам, имеющим любое хроническое диффузное заболевание печени: хронические вирусные гепатиты В и С, жировой гепатоз, более редкие формы наследственных заболеваний печени. Немаловажно подчеркнуть, что риск возникновения первичного рака печени (ГЦР и ХЦР) повышен у многих пациентов, регулярно употребляющих алкоголь. Даже несмотря на полный отказ от алкоголя, развитие необратимых изменений в печени на фоне злоупотребления алкоголем ранее, является фоном для возникновения опухоли.

Проведение исследований внутрипеченочного ХЦР.

Основным исследованием, позволяющим специалисту обоснованно заподозрить наличие у пациента внутрипеченочного ХЦР, является компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением, поскольку ХЦР относится к так называемым железистым ракам и имеет ряд симптомов, общих для всех железистых раков. Именно это обстоятельство требует поиска на КТ первичных железистых раков в других органах (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и др.), поскольку метастазы в печень железистого рака некоторых других органов неотличимы от внутрипеченочного ХЦР при УЗИ, КТ и МРТ. Для исключения наличия первичного рака в толстой и прямой кишке обязательно выполняется колоноскопия. ЭГДС необходима для исключения рака желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявление опухоли в перечисленных органах будет означать, что опухоль в печени, вероятнее всего, является метастазом.
Обязательно изучается уровень в крови онкомаркеров СА 19-9 и СЕА.
Если тщательное обследование не выявляет первичной опухоли другой локализации, опухоль в печени по совокупности ее симптомов соответствующая железистому раку, трактуется, как внутрипеченочный ХЦР. Косвенным свидетельством этому будет повышение в крови уровня СА 19-9. В такой ситуации показана операция без предварительной биопсии опухоли.
Считается, что внутрипеченочный ХЦР относится к опухолям с менее благоприятным прогнозом, чем ГЦР. Во многом это мнение основано на неудовлетворительных результатах лечения пациентов с поздно диагностированным заболеванием, когда возможности хирургии, а, следовательно, и химиотерапии ограничены. Тем не менее, даже местно распространенная опухоль, врастающая в магистральные структуры ворот печени, зачастую может быть удалена в пределах здоровых тканей, тем самым, существенно повышая потенциальный эффект послеоперационной химиотерапии. В некоторых ситуациях целесообразно проводить химиотерапию до операции, повышая шансы на удаление опухоли хирургическим путем в пределах здоровых тканей. В настоящее время возможности химиотерапии расширились за счет более эффективной комбинации нескольких препаратов, не применявшейся ранее, а также обнадеживающих результатов регионального внутриартериального введения химиопрепаратов. Поэтому грамотное сочетание всего арсенала хирургических методов лечения и химиотерапии позволяет существенно улучшить результаты лечения внутрипеченочного ХЦР.
Более подробную информацию о диагностике и лечении рака печени Вы можете узнать у наших специалистов по телефонам на нашем сайте.